empiema pleural caso clinico

Empiema pleural. Caso clínico

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón de 44 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de dos días de evolución de dolor tipo pinchazo en costado derecho de características pleuríticas y disnea acompañante sin tos ni expectoración. Refiere además sensación distérmica acompañante. No antecedente traumático.Empiema pleural. Caso clínico

Doctora Ana Belén Cid Sánchez, Médico de familia

Doctora Adela Sáez Zafra, Cirugía general y del aparato digestivo; Granada

Palabras clave: dolor costal, empiema

PRESENTACIÓN DEL PACIENTEAntecedentes personales: fumador de dos paquetes al día desde los 15 años de edad. No factores de riesgo cardiovascular ni realiza ningún tratamiento habitual.

Se presenta el caso clínico de un varón de 44 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de dos días de evolución de dolor tipo pinchazo en costado derecho de características pleuríticas y disnea acompañante sin tos ni expectoración. Refiere además sensación distérmica acompañante. No antecedente traumático.

Exploración Física:

Tensión arterial: 100/50. Temperatura 37,5 ºC, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria 20 rpm. Buen estado general, eupneico, bien hidratado, perfundido. Auscultación cardiopulmonar: hipoventilación en base derecha, tonos rítmicos sin soplos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal. Resto exploración normal.

Pruebas complementarias:

• Hemograma: hematíes 3.500.000; hemoglobina (Hb) 10,9 hematocrito (Htco) 30,9% volumen corpuscular medio (VCM) 91,5. Leucocitosis 15.100(N 69,7%; L 14%, M 14%). Resto normal.
• VSG: 86 mm/h
• Bioquímica: normal
• Gasometría arterial: pH 7,45; pO2 81,7; pCO2 33,8; Saturación O2 96,4%.
• ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones agudas de la repolarización.
• Enzimas cardiacas: normales.
• Coagulación: TP 13,6 seg; AP 76%; INR 1,2 ; fibrinógeno 1034
• Metabolismo vitamina B12 y fólico: normal
• Hormonas tiroideas: normales
• Metabolismo hierro: Fe 21; ferritina 585; transferrina 166.
• Proteinograma: normal
• Sistemático de orina: normal.
• Marcadores tumorales: negativos.
• Mantoux: negativo
• Urocultivos: no se observan BAAR.
• Serología VIH: negativo.
• Hemocultivos: estériles.
• Radiografía de tórax: derrame pleural derecho atípico de moderada cuantía.
• Ecografía abdominal: Derrame pleural derecho de moderada cuantía. Normalidad subfrénica. Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales sin lesiones focales. Vesícula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis. Páncreas y bazo normal. Ambos riñones de tamaño y ecogenicidad normales sin dilatación de sus sistemas colectores. Resto sin alteraciones significativas.

Se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam y se realizó toracocentesis diagnóstica y evacuadora (475 cc de líquido pleural).

• Líquido pleural: células 34.530 (N 86%; L 1%; Macrófagos 13%). Bioquímica: LDH 1459, glucosa 0, colesterol 93, triglicéridos (TGL) 39, proteínas totales 4,97, Albúmina 3,07, ADA 25,5. No se observan BAAR, citología negativa para células tumorales malignas; frotis inflamatorio.
• Radiografía de tórax postcontrol de drenaje externo: ligero derrame pleural derecho parcialmente encapsulado, con engrosamientos pleuroapicales bilaterales.
• Radiografía de tórax postcontrol retirada del tubo de drenaje: persiste ligero nivel hidroaéreo.

El paciente tuvo una buena evolución clínica posterior.

DISCUSIÓN

El empiema es la acumulación de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ella; es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, resultado de una infección dentro de la cavidad pleural.

El empiema evoluciona en tres etapas:– Exudativa: el líquido es claro, con poca celularidad y el desarrollo del proceso inflamatorio da lugar a un derrame pleural.

– Fibrinopurulenta: abundantes leucocitos polimorfonucleares y depósitos de fibrina que inician la fijación del pulmón y la proliferación fibroblástica. El líquido es turbio o con pus franco. La citología muestra neutrófilos y otras células degenerativas, con tinción de Gram y cultivos positivos. La actividad metabólica de este derrame es alta, con un pH menor de 7,2, glucosa baja y una LDH elevada que supera las 1.000 U/l.– Organizada: se caracteriza por la invasión de fibroblastos, con formación de membranas de tejido fibrótico con una gruesa capa de fibrina en forma de coraza que limitan los movimientos del pulmón.

La punción y la toracocentesis permiten la diferencia entre exudado y trasudado.

La diferenciación entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light para el diagnóstico de exudado, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70%.

Un derrame exudativo es el que cumple uno o más de los siguientes criterios:

1. a) relación entre proteínas pleurales y séricas > 0,5
2. b) relación entre lactatodeshidrogenasa (LDH) pleural y sérica > 0,6
3. c) LDH en líquido pleural superior en dos tercios a su límite normal en sangre.

DERRAME NO COMPLICADOAspecto: Claro – No purulento

Gram: Negativo

Cultivo: Negativo

pH: Mayor de 7.2

Glucosa: Mayor de 40

LDH: Menor de 1000

EMPIEMA

Aspecto: Purulento

Gram: Positivo

Cultivo: Positivo

pH: Menor de 7.2

Glucosa: Menor de 40

LDH: Mayor de 1.000

El principal tratamiento del empiema es el tratamiento antibiótico sistémico, que debe iniciarse tan pronto se hayan obtenido muestras de líquido pleural, esputo y sangre para estudios bacteriológico.

BIBLIOGRAFÍA

• Páez Prats I, Pino Alfonso P, Gassiot Nuño C, Rodríguez Vázquez JC, Placeres Fajardo A. Derrame pleural paraneumónico y empiema pleural. ACTA MÉDICA 2000; 9 (1-2): 52-8
• PAZ C, Fernando, CESPEDES F, Pamela, CUEVAS, Mónica et al. Derrame pleural y empiema complicado en niños: Evolución y factores pronósticos. Rev. méd. Chile, nov. 2001, vol.129, no.11, p.1289-1296.