Adenoamigdalectomía temprana y apnea obstructiva del sueño
El presente estudio aporta evidencia de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante en un amplio número de pacientes con apnea obstructiva del sueño, en la reducción de síntomas, calidad de vida y resultados del estudio polisomnográfico.Autor: Dres. Carole L. Marcus, Reneé H. Moore, Carol L. Rosen, Bruno Giordani, Susan L. Garetz, Gerry Taylor y colaboradores N Engl J Med 2013; 368: 2366-76
El síndrome de apnea obstructiva del sueño infantil se asocia con numerosos resultados adversos para la salud, incluyendo déficit cognitivo y de comportamiento. El factor de riesgo más comúnmente identificado del síndrome de apnea obstructiva del sueño es la hipertrofia adenoamigdalina. Por lo tanto, el tratamiento primario es la adenoamigdalectomía, que representa más de 500000 procedimientos al año en los Estados Unidos solamente. Sin embargo, no hay ningún estudio controlado que evalúe los riesgos y beneficios de la adenoamigdalectomía, comparado con la conducta expectante, para el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño.
El Estudio de Adenoamigdalectomía en la Infancia (EAI) fue diseñado para evaluar la eficacia de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante con cuidados de apoyo, con respecto a factores cognitivos, conductuales, de calidad de vida, y de sueño a los 7 meses de seguimiento, en los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño. El resultado primario de los autores fue una medida neuroconductual de atención y función ejecutiva, un dominio que demostró ser sensible a la hipoxemia intermitente relacionada con el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Dada la prevalencia de este síndrome entre los niños negros y los niños obesos, los autores también evaluaron si la eficacia relativa del tratamiento difiere según la raza, el peso o la gravedad inicial del síndrome.
Métodos
Diseño del estudio y pacientes
Los autores llevaron a cabo este estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado en siete centros académicos de sueño. Los detalles metodológicos se publicaron previamente y se proveen en el protocolo completo y en el anexo complementario (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
Los niños elegibles fueron de 5 a 9 años, tenían el síndrome de apnea obstructiva del sueño sin desaturación prolongada de la oxihemoglobina, y fueron considerados como candidatos adecuados para la adenoamigdalectomía. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se define como un índice de apneas-hipopneas (IAH) obstructivas durante el sueño de 2 o más eventos por hora o un índice de apnea obstructiva (IAO) de 1 o más eventos por hora. Los niños con una puntuación de IAH de más de 30 eventos por hora, un IAO de 20 eventos por hora, o una saturación de oxihemoglobina arterial de menos de 90% durante el 2% o más del tiempo total de sueño no fueron elegibles, debido a la gravedad de los hallazgos polisomnográficos. Los criterios de exclusión incluyeron amigdalitis recurrente, una puntuación z basada en el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 3 o más, y medicamentos para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Los niños fueron asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana (cirugía dentro de las 4 semanas después de la asignación al azar) o a una estrategia de conducta expectante. En la visita inicial, los niños con condiciones coexistentes que podrían exacerbar el síndrome de apnea obstructivo del sueño (por ejemplo, alergias y asma mal controlada) fueron remitidos para el tratamiento según necesidad.
Supervisión del estudio
El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada sitio participante. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de los cuidadores, y el asentimiento de los niños de 7 años o mayores. Un comité independiente de datos y control de seguridad revisó los datos internos de seguridad y calidad del estudio. Un monitor médico externo adjudicó los fracasos del tratamiento, que se definen como los cambios en el estado clínico que requieren un cambio en la terapia asignada. Todos los autores avalan la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del estudio con el protocolo (disponible en NEJM.org). No hubo apoyo comercial para este estudio.
Evaluaciones
Los niños fueron sometidos a una polisomnografía estandarizada testeada en un sistema centralizado de lectura del sueño, pruebas cognitivas y conductuales y otras evaluaciones clínicas y de laboratorio al inicio y 7 meses después de la aleatorización. En ambos exámenes, se les pidió a los cuidadores que completen los instrumentos de la encuesta, y a los maestros se les envió por correo las evaluaciones del comportamiento.
Resultados
El resultado primario del estudio fue el cambio en la puntuación de la atención y la función ejecutiva en la Evaluación Neuropsicológica del Desarrollo (END; las calificaciones varían de 50 a 150, donde 100 representa la media de la población y los resultados más altos indican un mejor funcionamiento). Esta prueba establece bien las propiedades psicométricas y comprende tres tareas (construcción de torre, atención visual, y atención auditiva) realizada bajo la supervisión de un psicometrista.
Otros resultados incluyeron las calificaciones del comportamiento del cuidador y del maestro (Escala Conners Revisada: Índice Global Versión Larga, que comprende juegos de factores de labilidad insomnio-impulsivo y emocional [puntajes T del cuidador varían de 38 a 90, y puntajes T del maestro que oscilan de 40 a 90, con las puntuaciones más altas que indican peor funcionamiento]), y el puntaje BRIEF, que comprende medidas de resumen de regulación del comportamiento y metacognición [puntuaciones dadas por el cuidador que van de 28 a 101, y las puntuaciones dadas por el maestro que van de 37 a 131, con las puntuaciones más altas que indican peor funcionamiento]); los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño, según la evaluación mediante el Cuestionario de Sueño Pediátrico relacionado con el trastorno respiratorio del sueño (PSQ-SRBD), en el que las puntuaciones van de 0 a 1, con las puntuaciones más altas que indican mayor gravedad; somnolencia, que se evaluó con el uso de la Escala de Somnolencia de Epworth modificada para los niños, en la que las puntuaciones van de 0 a 24, con las puntuaciones más altas que indican mayor somnolencia de día; calidad de vida global (puntuación total dada por el cuidador a partir del Inventario de la Calidad de Vida Pediátrica [PedsQL], en el que las puntuaciones oscilan entre 0 y 100, con puntuaciones más altas que indican una mejor calidad de vida); calidad de vida específica de enfermedad (puntuación total de 18 ítems de la herramienta de evaluación Apnea Obstructiva del Sueño (AOS 18), en la que las puntuaciones oscilan entre 18 y 126, con puntuaciones más altas que indican una peor calidad de vida); funcionamiento intelectual generalizado (Puntuación General de la Capacidad Conceptual de las Escalas de Habilidad Diferencial-II [DAS], en la que las puntuaciones van de 30 a 170, con puntuaciones más altas que indican mejor funcionamiento); e índices polisomnográficos.
Análisis estadístico
Los autores calcularon que con una muestra de 400 niños, asignados al azar en una relación de 1:1 a adenoamigdalectomía temprana o a conducta expectante, el estudio tendría 90% de poder para detectar un tamaño de efecto de 0,32 o más (en base a una estimación de un estudio anterior) para el resultado primario. Los autores planificaron matricular 460 niños para compensar el abandono del estudio. Los niños que se cruzaron al otro tratamiento fueron incluidos en sus grupos de estudio asignados para el análisis primario, consistente con el principio de intención de tratar.
Se evaluaron los resultados primarios y secundarios con el uso de un análisis de covarianza con ajuste para los factores de estratificación de edad, raza, estado de peso, y sitio de estudio. Los análisis adicionales predefinidos incluyeron ajustes por otros factores y restricciones a ciertos subgrupos. Se testearon modelos de evaluación de posible modificación de efecto de tratamiento de acuerdo a la raza, el estado de la obesidad, el puntaje IAH, y la edad mediante la inclusión de términos de interacciones entre los dos grupos y por el efecto de cada uno de estos factores en cada uno de los resultados del estudio. Se realizó un análisis de sensibilidad utilizando la imputación múltiple para evaluar el efecto de los valores que faltan en el resultado primario.
Resultados
Resumen del estudio
A partir de enero de 2008 hasta septiembre de 2011, se sometió a la aleatorización un total de 464 niños. Las visitas de seguimiento se realizaron en 400 niños (86%), con 397 niños que se evaluaron con las mediciones de atención y función ejecutiva de la END. Una comparación de los niños que completaron el estudio y los que no mostró una diferencia significativa con respecto a la raza; los niños negros tenían menos probabilidades de completar el estudio (P=0,04), pero esta tendencia fue evidente en ambos grupos de estudio.
Las características basales demográficas y clínicas fueron generalmente bien equilibradas entre los grupos de estudio, y las puntuaciones cognitivas y conductuales estaban cerca de las medias de la población. Casi la mitad de los participantes tenían sobrepeso u obesidad. Un número similar de niños en cada grupo utilizaba glucocorticoides nasales (19 niños en el grupo de adenoamigdalectomía temprana y 8 en el grupo de observación controlada) o montelukast (7 en el grupo de adenoamigdalectomía temprana y 8 en el grupo de observación controlada) para la rinitis alérgica o el asma; los datos fueron los mismos al inicio del estudio y a los 7 meses de seguimiento.
Resultados del estudio
La atención inicial y la puntuación de la función ejecutiva en la END estaban cerca de la media de 100 de la población en ambos grupos. Las calificaciones promedio aumentaron en ambos grupos; la diferencia entre los grupos favoreció la adenoamigdalectomía temprana, pero no fue significativa (P=0,16). Un análisis de sensibilidad para evaluar el posible efecto de los datos que faltan produjo resultados que fueron esencialmente idénticos.
Hubo una mejora significativamente mayor en la Escala de Conners reportada por los cuidadores entre los niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana que entre los asignados a observación controlada. Los datos reportados por los maestros para esta medida, que estaban disponibles para 212 niños, también mostraron una mejoría significativamente mayor en el grupo de adenoamigdalectomía temprana. La puntuación de BRIEF reportada por los cuidadores fue menor (lo que indica una mejora) en el grupo de adenoamigdalectomía temprana, con un pequeño aumento en la puntuación en el grupo de conducta expectante; la versión reportada por la maestra, que estaba disponible para 207 niños, mostró cambios en paralelo a los datos del cuidador, pero no eran significativamente diferentes entre los grupos.
Los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño se midieron con el uso de la Escala PSQ-SRBD y la Escala de Somnolencia de Epworth, y medidas generales y específicas de la enfermedad de calidad de vida se evaluaron mediante el PedsQL y AOS-18, respectivamente. Todos estos instrumentos mostraron una reducción significativamente mayor en los síntomas en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante. La puntuación DAS no cambió significativamente en ningún grupo de estudio (datos no mostrados).
El puntaje IAH mejoró en ambos grupos, pero significativamente más en el grupo de adenoamigdalectomía temprana. Se observaron resultados similares para el índice de desaturación de oxígeno (el número de veces por hora de sueño que el nivel de oxígeno en la sangre desciende un 3% o más del valor inicial) y el nivel de hipercapnia. El grupo de adenoamigdalectomía temprana tenía disminuciones significativamente mayores en el índice de excitación y en el porcentaje de tiempo de sueño en estadío N1 (sueño ligero), consistente con la mejora de la continuidad del sueño. Sin embargo, no se observaron cambios en la etapa N3 o en el sueño de movimientos oculares rápidos. La normalización del síndrome de apnea obstructiva del sueño, definido por una reducción tanto en la puntuación IAH a menos de dos eventos por hora y la puntuación IAO a menos de un evento por hora, fue más frecuente en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante (79% vs 46%, P<0,001).
Efecto de las características basales
Para todos los resultados, las mejoras relativas con la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la conducta expectante, fueron similares en los subgrupos definidos según la edad o el estado de la obesidad. Sin embargo, las mejoras relativas en relación con la adenoamigdalectomía temprana fueron significativamente más pequeñas entre los niños negros que entre los niños de otras razas en la Escala de Conners, el BRIEF, y la escala PSQ-SRBD. Entre los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño más severo a nivel basal (es decir, puntaje IAH encima de la media), aquellos asignados al azar al grupo adenoamigdalectomía temprana tuvieron una mayor mejoría en la puntuación IAH que aquellos asignados a conducta expectante. No hubo interacción entre la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño y el tratamiento con respecto a la puntuación de la atención y la función ejecutiva en el END o los resultados del comportamiento o síntoma.
Análisis de subgrupo
Se observaron diferencias sustanciales en los subgrupos con respecto a la normalización de los hallazgos polisomnográficos dentro de cada grupo de estudio. Independientemente del tratamiento asignado, la normalización de hallazgos polisomnográficos se observó con menos frecuencia en los niños de raza negra que en los niños de otras razas, en niños obesos que en niños no obesos, y en niños con una puntuación basal IAH por encima de la mediana que en aquellos con una puntuación basal IAH en o por debajo de la mediana.
Otros análisis exploratorios
No se observaron relaciones consistentes entre los cambios en la puntuación de IAH y los cambios en otros resultados del estudio, ni diferencias sustanciales en los modelos ajustados por covariables o restringidos a los niños con puntuaciones cognitivas bajas al inicio del estudio. La exclusión de los análisis de 24 niños que no recibieron la intervención asignada (8 niños en el grupo adenoamigdalectomía temprana que se negaron a la cirugía y 16 en el grupo de conducta expectante que se sometieron a cirugía precoz) no llevó a ningún cambio apreciable en los resultados del estudio.
Eventos adversos
Hubo 15 eventos adversos graves después de la aleatorización, 6 de los cuales ocurrieron en niños del grupo asignado al azar a la adenoamigdalectomía temprana y 9 en los asignados a conducta expectante. Un total de 8 eventos se asociaron con complicaciones perioperatorias, 3 de las cuales ocurrieron en los niños que fueron asignados al azar a conducta expectante, pero que se habían cruzado a cirugía. Se identificaron nueve fracasos del tratamiento, todos en el grupo de conducta expectante.
Discusión
Este gran ensayo aleatorizado y controlado de la terapia del síndrome de apnea obstructiva del sueño pediátrica incluyó rigurosas evaluaciones de mediciones cognitivas y del comportamiento, síntomas de apnea del sueño, y del sueño. Después de una intervención de un período de 7 meses, los niños en edad escolar con síndrome de apnea obstructiva del sueño sin desaturación de la oxihemoglobina que se sometieron a la cirugía no tuvieron significativamente mayor mejoría en la atención y la función ejecutiva, tal como se mide por medio de la prueba neuropsicológica, que los niños del grupo conducta expectante. Sin embargo, la cirugía llevó a mayores reducciones en los síntomas y mayores aumentos en los resultados de comportamiento, calidad de vida, y hallazgos polisomnográficos, con tamaños de efecto en el rango de moderado a grande. Los hallazgos polisomnográficos se normalizaron en la mayoría de los niños (79%) en el grupo de adenoamigdalectomía temprana, aunque las anomalías del polisomnográfico también se resolvieron en el 46% de los niños asignados al azar al grupo conducta expectante. Entre los niños obesos, los que fueron asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana tenían mayores reducciones de los síntomas y una mejoría mayor en los resultados conductuales y polisomnográficos que aquellos en el grupo de conducta expectante.
Los potenciales efectos cognitivos y conductuales del síndrome de apnea obstructiva del sueño son de gran preocupación para los padres de niños con este síndrome. La plausibilidad de que el síndrome de apnea obstructiva del sueño contribuye al déficit cognitivo se apoya en investigaciones que muestran deterioro del aprendizaje en ratas jóvenes expuestas a hipoxemia intermitente y mediante estudios por imágenes que muestran lesión neuronal cerebral en los niños con el síndrome. Estudios previos mostraron diferencias en la función cognitiva de los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño, en comparación con los controles. Sin embargo, las puntuaciones cognitivas basales de niños con el síndrome de apnea obstructiva del sueño estuvieron en el rango normal, un hallazgo similar al del estudio actual. Se demostró que las alteraciones cognitivas y conductuales se redujeron después de la adenoamigdalectomía en algunos, pero no en todos los estudios no aleatorizados, con inconsistencia en el efecto reportado después del tratamiento. Los estudios previos eran limitados por muestras pequeñas, falta de asignación al azar o controles adecuados, grupos de estudio heterogéneos y la dependencia exclusiva de cuestionarios a los padres en lugar de incluir pruebas neuropsicológicas.
Los autores no observaron ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en el cambio del nivel basal al de seguimiento en el resultado primario, la atención y la puntuación de la función ejecutiva del END; por lo que el presente estudio es negativo. Sin embargo, otras pruebas mostraron evidencia de cambios en el comportamiento. Hubo una mayor mejoría en la puntuación BRIEF, que evalúa la función ejecutiva y del comportamiento en base de los resultados de los niños en las actividades de la vida diaria, entre los niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana que entre los asignados a conducta expectante. Debido a que los cuidadores estaban al tanto de la intervención, es posible que las mejoras en la puntuación BRIEF en el grupo de adenoamigdalectomía temprana fueran influenciadas por las expectativas de los padres. Alternativamente, los niños tratados con adenoamigdalectomía temprana podrían haber cumplido mejor con las tareas en situaciones menos controladas del mundo real (tales como aquellos en los que se evaluaron las puntuaciones BRIEF) que en el ambiente estrechamente supervisado de la evaluación END de atención y función ejecutiva, donde los niños interactuaron directamente con un psicometrista. Los resultados de investigaciones anteriores que mostraron efectos más robustos en las calificaciones de los cuidadores sobre comportamiento que en las pruebas psicométricas son consistentes con esta posibilidad.
También hubo mejoras significativamente mayores en las puntuaciones en la Escala de Conners, medición de la inquietud y la impulsividad y la labilidad emocional, en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante. Las mejoras, que se consideraban de tamaño pequeño a moderado, se observaron tanto en las puntuaciones reportadas por el cuidador como el maestro, lo que sugiere que el cambio de comportamiento positivo es debido no sólo a la influencia de la evaluación no cegada o expectativa parental.
Se destacan la reducción de los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño y la mejora en la calidad de vida en los niños tratados quirúrgicamente, debido a la importancia de los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes y sus familias. Los hallazgos polisomnográficos mejoraron notablemente después de la adenoamigdalectomía, con más niños en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante que tiene normalización de los hallazgos polisomnográficos (79% vs 46%). La normalización de los hallazgos de la polisomnografía en la gran mayoría de niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana es consistente con algunos, pero no todos los estudios. Los estudios no aleatorizados previos pueden haber sido limitados por el diferente seguimiento de los niños más sintomáticos.
Casi la mitad de los niños en el grupo de conducta expectante mostró la normalización de la puntuación IAH. Esta mejora puede deberse al crecimiento de la vía aérea o a la regresión del tejido linfoide, la atención médica de rutina, o la regresión a la media.
Este estudio no mostró una correlación entre la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño, medida por medio de la media de la polisomnografía, y los resultados neuroconductuales - un hallazgo similar al de otros estudios. La falta de correlación puede ser debido a la influencia de dormir en forma insuficiente u otros factores ambientales o genéticos.
Los estudios sobre la eficacia de la adenoamigdalectomía en niños obesos mostraron resultados contradictorios. En el CHAT, los niños obesos de ambos grupos tuvieron tasas más bajas de normalización de los hallazgos de la polisomnografía que los niños no obesos, aunque la prevalencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño residual en el grupo de obesos después de la operación (33% de los niños) fue menor que el reportado en algunos estudios, posiblemente porque el CHAT se limitó a preadolescentes y excluyó a los pacientes con obesidad extrema. Sin embargo, los hallazgos polisomnográficos, así como los síntomas y el comportamiento, mejoraron más con la adenoamigdalectomía temprana que con la conducta expectante, tanto en niños obesos como no obesos. Estos resultados apoyan una estrategia de adenoamigdalectomía temprana en niños obesos y no obesos para el tratamiento de las alteraciones fisiológicas del síndrome de apnea obstructiva del sueño y los síntomas asociados, pero ponen de relieve la necesidad de seguir cuidadosamente a los niños obesos después de la cirugía.
Se reportó que los niños negros tienen casos más graves de apnea obstructiva del sueño que los niños blancos; los autores también observaron los casos más graves de este síndrome entre los niños negros a nivel basal. Los niños negros en ambos grupos tuvieron tasas más bajas de normalización de los hallazgos polisomnográficos que los niños de otras razas, pero, de forma similar a los niños de otros razas, tuvieron relativamente mayor mejoría en los hallazgos de la polisomnografía con adenoamigdalectomía temprana que con conducta expectante. Sin embargo, la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la conducta expectante, se asoció con menor mejoría en las medidas reportadas por el cuidador sobre el comportamiento y los síntomas en los niños de raza negra que en los niños de otras razas. Las diferencias persistieron en los análisis que se ajustaron por obesidad, las puntuaciones basales de comportamiento e ingresos familiares y en los análisis que se restringieron a los niños en los que el síndrome de apnea obstructiva del sueño se resolvió. Las razones de esta disparidad racial no son claras. Las posibles explicaciones incluyen las diferencias en las expectativas de los padres, los mecanismos de adaptación o percepciones de la conducta de sus hijos y la presencia de factores de riesgo de problemas de conducta no relacionados con el síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Los niños con casos más graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño mostraron mayores mejorías absolutas en los hallazgos polisomnográficos con adenoamigdalectomía temprana que con conducta expectante, aunque, como grupo, eran menos propensos a mostrar la normalización de los resultados que los niños con casos menos severos. Los casos más graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño no se asociaron con diferencias entre los dos grupos en el desarrollo cognitivo, los resultados conductuales, o los síntomas.
La cirugía se asoció con una baja tasa de complicaciones perioperatorias; la tasa de fracaso del tratamiento también fue baja, pero se limitó al grupo de conducta expectante. Por lo tanto, este estudio apoya la seguridad general tanto de la adenoamigdalectomía como de la conducta expectante, pero sugiere la necesidad de un seguimiento clínico de los niños que son tratados de forma conservadora.
Las fortalezas de este estudio incluyen una muestra grande, el diseño aleatorizado, la normalización de las mediciones, el cegamiento del personal clave, la amplia representación geográfica y racial, y las altas tasas de seguimiento. Los datos de los cuidadores y los maestros proporcionan evaluaciones conductuales independientes.
El estudio también tiene limitaciones. No incluyó niños menores de 5 años, en quienes el síndrome de apnea obstructiva del sueño es común. Debido a que se excluyeron los niños con desaturación prolongada de oxihemoglobina o que estaban tomando medicamentos para el TDAH, los resultados del estudio no se pueden extrapolar a estos grupos vulnerables. Es posible que el período de seguimiento no fuera suficiente para mostrar la respuesta completa a la cirugía. No hay datos longitudinales suficientes para determinar cuando la recuperación es máxima. Es posible que las secuelas neuroconductuales relacionadas con la somnolencia resuelvan rápidamente, mientras que los relacionados a la hipoxemia puedan llevar a daño neuronal y tarden más en resolverse.
Se realizaron un total de 200 pruebas de interacción, produciendo 23 interacciones significativas; se esperan 10 interacciones significativas por azar. Por lo tanto, los resultados de los análisis exploratorios deben considerarse con cautela.
Entre los niños en edad escolar con síndrome de apnea obstructiva prolongada sin desaturación de oxihemoglobina, la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con una estrategia de conducta expectante con apoyo, no logró una mejoría significativamente mayor en los resultados primarios pre-especificados, los resultados de un test de atención oficial y la función ejecutiva después de un período de 7 meses. Sin embargo, la adenoamigdalectomía temprana se asoció con mejoras significativas en varios otros resultados secundarios predeterminados, muchos de ellos con tamaño de efecto considerados de moderados a grandes y por lo tanto con probabilidad de que sea clínicamente significativo, incluyendo hallazgos polisomnográficos; las medidas reportadas por los cuidadores sobre la función ejecutiva, el comportamiento y los síntomas de la apnea del sueño; y los informes de los maestros sobre la conducta. Se observaron los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en los niños no obesos, así como en los niños obesos. La normalización de los hallazgos polisomnográficos en un gran número de niños en el grupo de conducta expectante y la ausencia de una disminución cognitiva importante de este grupo indican que el tratamiento médico y la reevaluación después de un período de observación puede ser una opción terapéutica válida.
Comentario: El presente estudio aporta evidencia de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante en un amplio número de pacientes con apnea obstructiva del sueño, en la reducción de síntomas, calidad de vida y resultados del estudio polisomnográfico. Serán necesarios más estudios en diferentes poblaciones y con un seguimiento más prolongado para determinar la influencia en la mejoría de la atención y las funciones neurocognitivas de los niños con este tratamiento.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
El Estudio de Adenoamigdalectomía en la Infancia (EAI) fue diseñado para evaluar la eficacia de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante con cuidados de apoyo, con respecto a factores cognitivos, conductuales, de calidad de vida, y de sueño a los 7 meses de seguimiento, en los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño. El resultado primario de los autores fue una medida neuroconductual de atención y función ejecutiva, un dominio que demostró ser sensible a la hipoxemia intermitente relacionada con el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Dada la prevalencia de este síndrome entre los niños negros y los niños obesos, los autores también evaluaron si la eficacia relativa del tratamiento difiere según la raza, el peso o la gravedad inicial del síndrome.
Métodos
Diseño del estudio y pacientes
Los autores llevaron a cabo este estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado en siete centros académicos de sueño. Los detalles metodológicos se publicaron previamente y se proveen en el protocolo completo y en el anexo complementario (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
Los niños elegibles fueron de 5 a 9 años, tenían el síndrome de apnea obstructiva del sueño sin desaturación prolongada de la oxihemoglobina, y fueron considerados como candidatos adecuados para la adenoamigdalectomía. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se define como un índice de apneas-hipopneas (IAH) obstructivas durante el sueño de 2 o más eventos por hora o un índice de apnea obstructiva (IAO) de 1 o más eventos por hora. Los niños con una puntuación de IAH de más de 30 eventos por hora, un IAO de 20 eventos por hora, o una saturación de oxihemoglobina arterial de menos de 90% durante el 2% o más del tiempo total de sueño no fueron elegibles, debido a la gravedad de los hallazgos polisomnográficos. Los criterios de exclusión incluyeron amigdalitis recurrente, una puntuación z basada en el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 3 o más, y medicamentos para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Los niños fueron asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana (cirugía dentro de las 4 semanas después de la asignación al azar) o a una estrategia de conducta expectante. En la visita inicial, los niños con condiciones coexistentes que podrían exacerbar el síndrome de apnea obstructivo del sueño (por ejemplo, alergias y asma mal controlada) fueron remitidos para el tratamiento según necesidad.
Supervisión del estudio
El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada sitio participante. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de los cuidadores, y el asentimiento de los niños de 7 años o mayores. Un comité independiente de datos y control de seguridad revisó los datos internos de seguridad y calidad del estudio. Un monitor médico externo adjudicó los fracasos del tratamiento, que se definen como los cambios en el estado clínico que requieren un cambio en la terapia asignada. Todos los autores avalan la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del estudio con el protocolo (disponible en NEJM.org). No hubo apoyo comercial para este estudio.
Evaluaciones
Los niños fueron sometidos a una polisomnografía estandarizada testeada en un sistema centralizado de lectura del sueño, pruebas cognitivas y conductuales y otras evaluaciones clínicas y de laboratorio al inicio y 7 meses después de la aleatorización. En ambos exámenes, se les pidió a los cuidadores que completen los instrumentos de la encuesta, y a los maestros se les envió por correo las evaluaciones del comportamiento.
Resultados
El resultado primario del estudio fue el cambio en la puntuación de la atención y la función ejecutiva en la Evaluación Neuropsicológica del Desarrollo (END; las calificaciones varían de 50 a 150, donde 100 representa la media de la población y los resultados más altos indican un mejor funcionamiento). Esta prueba establece bien las propiedades psicométricas y comprende tres tareas (construcción de torre, atención visual, y atención auditiva) realizada bajo la supervisión de un psicometrista.
Otros resultados incluyeron las calificaciones del comportamiento del cuidador y del maestro (Escala Conners Revisada: Índice Global Versión Larga, que comprende juegos de factores de labilidad insomnio-impulsivo y emocional [puntajes T del cuidador varían de 38 a 90, y puntajes T del maestro que oscilan de 40 a 90, con las puntuaciones más altas que indican peor funcionamiento]), y el puntaje BRIEF, que comprende medidas de resumen de regulación del comportamiento y metacognición [puntuaciones dadas por el cuidador que van de 28 a 101, y las puntuaciones dadas por el maestro que van de 37 a 131, con las puntuaciones más altas que indican peor funcionamiento]); los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño, según la evaluación mediante el Cuestionario de Sueño Pediátrico relacionado con el trastorno respiratorio del sueño (PSQ-SRBD), en el que las puntuaciones van de 0 a 1, con las puntuaciones más altas que indican mayor gravedad; somnolencia, que se evaluó con el uso de la Escala de Somnolencia de Epworth modificada para los niños, en la que las puntuaciones van de 0 a 24, con las puntuaciones más altas que indican mayor somnolencia de día; calidad de vida global (puntuación total dada por el cuidador a partir del Inventario de la Calidad de Vida Pediátrica [PedsQL], en el que las puntuaciones oscilan entre 0 y 100, con puntuaciones más altas que indican una mejor calidad de vida); calidad de vida específica de enfermedad (puntuación total de 18 ítems de la herramienta de evaluación Apnea Obstructiva del Sueño (AOS 18), en la que las puntuaciones oscilan entre 18 y 126, con puntuaciones más altas que indican una peor calidad de vida); funcionamiento intelectual generalizado (Puntuación General de la Capacidad Conceptual de las Escalas de Habilidad Diferencial-II [DAS], en la que las puntuaciones van de 30 a 170, con puntuaciones más altas que indican mejor funcionamiento); e índices polisomnográficos.
Análisis estadístico
Los autores calcularon que con una muestra de 400 niños, asignados al azar en una relación de 1:1 a adenoamigdalectomía temprana o a conducta expectante, el estudio tendría 90% de poder para detectar un tamaño de efecto de 0,32 o más (en base a una estimación de un estudio anterior) para el resultado primario. Los autores planificaron matricular 460 niños para compensar el abandono del estudio. Los niños que se cruzaron al otro tratamiento fueron incluidos en sus grupos de estudio asignados para el análisis primario, consistente con el principio de intención de tratar.
Se evaluaron los resultados primarios y secundarios con el uso de un análisis de covarianza con ajuste para los factores de estratificación de edad, raza, estado de peso, y sitio de estudio. Los análisis adicionales predefinidos incluyeron ajustes por otros factores y restricciones a ciertos subgrupos. Se testearon modelos de evaluación de posible modificación de efecto de tratamiento de acuerdo a la raza, el estado de la obesidad, el puntaje IAH, y la edad mediante la inclusión de términos de interacciones entre los dos grupos y por el efecto de cada uno de estos factores en cada uno de los resultados del estudio. Se realizó un análisis de sensibilidad utilizando la imputación múltiple para evaluar el efecto de los valores que faltan en el resultado primario.
Resultados
Resumen del estudio
A partir de enero de 2008 hasta septiembre de 2011, se sometió a la aleatorización un total de 464 niños. Las visitas de seguimiento se realizaron en 400 niños (86%), con 397 niños que se evaluaron con las mediciones de atención y función ejecutiva de la END. Una comparación de los niños que completaron el estudio y los que no mostró una diferencia significativa con respecto a la raza; los niños negros tenían menos probabilidades de completar el estudio (P=0,04), pero esta tendencia fue evidente en ambos grupos de estudio.
Las características basales demográficas y clínicas fueron generalmente bien equilibradas entre los grupos de estudio, y las puntuaciones cognitivas y conductuales estaban cerca de las medias de la población. Casi la mitad de los participantes tenían sobrepeso u obesidad. Un número similar de niños en cada grupo utilizaba glucocorticoides nasales (19 niños en el grupo de adenoamigdalectomía temprana y 8 en el grupo de observación controlada) o montelukast (7 en el grupo de adenoamigdalectomía temprana y 8 en el grupo de observación controlada) para la rinitis alérgica o el asma; los datos fueron los mismos al inicio del estudio y a los 7 meses de seguimiento.
Resultados del estudio
La atención inicial y la puntuación de la función ejecutiva en la END estaban cerca de la media de 100 de la población en ambos grupos. Las calificaciones promedio aumentaron en ambos grupos; la diferencia entre los grupos favoreció la adenoamigdalectomía temprana, pero no fue significativa (P=0,16). Un análisis de sensibilidad para evaluar el posible efecto de los datos que faltan produjo resultados que fueron esencialmente idénticos.
Hubo una mejora significativamente mayor en la Escala de Conners reportada por los cuidadores entre los niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana que entre los asignados a observación controlada. Los datos reportados por los maestros para esta medida, que estaban disponibles para 212 niños, también mostraron una mejoría significativamente mayor en el grupo de adenoamigdalectomía temprana. La puntuación de BRIEF reportada por los cuidadores fue menor (lo que indica una mejora) en el grupo de adenoamigdalectomía temprana, con un pequeño aumento en la puntuación en el grupo de conducta expectante; la versión reportada por la maestra, que estaba disponible para 207 niños, mostró cambios en paralelo a los datos del cuidador, pero no eran significativamente diferentes entre los grupos.
Los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño se midieron con el uso de la Escala PSQ-SRBD y la Escala de Somnolencia de Epworth, y medidas generales y específicas de la enfermedad de calidad de vida se evaluaron mediante el PedsQL y AOS-18, respectivamente. Todos estos instrumentos mostraron una reducción significativamente mayor en los síntomas en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante. La puntuación DAS no cambió significativamente en ningún grupo de estudio (datos no mostrados).
El puntaje IAH mejoró en ambos grupos, pero significativamente más en el grupo de adenoamigdalectomía temprana. Se observaron resultados similares para el índice de desaturación de oxígeno (el número de veces por hora de sueño que el nivel de oxígeno en la sangre desciende un 3% o más del valor inicial) y el nivel de hipercapnia. El grupo de adenoamigdalectomía temprana tenía disminuciones significativamente mayores en el índice de excitación y en el porcentaje de tiempo de sueño en estadío N1 (sueño ligero), consistente con la mejora de la continuidad del sueño. Sin embargo, no se observaron cambios en la etapa N3 o en el sueño de movimientos oculares rápidos. La normalización del síndrome de apnea obstructiva del sueño, definido por una reducción tanto en la puntuación IAH a menos de dos eventos por hora y la puntuación IAO a menos de un evento por hora, fue más frecuente en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante (79% vs 46%, P<0,001).
Efecto de las características basales
Para todos los resultados, las mejoras relativas con la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la conducta expectante, fueron similares en los subgrupos definidos según la edad o el estado de la obesidad. Sin embargo, las mejoras relativas en relación con la adenoamigdalectomía temprana fueron significativamente más pequeñas entre los niños negros que entre los niños de otras razas en la Escala de Conners, el BRIEF, y la escala PSQ-SRBD. Entre los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño más severo a nivel basal (es decir, puntaje IAH encima de la media), aquellos asignados al azar al grupo adenoamigdalectomía temprana tuvieron una mayor mejoría en la puntuación IAH que aquellos asignados a conducta expectante. No hubo interacción entre la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño y el tratamiento con respecto a la puntuación de la atención y la función ejecutiva en el END o los resultados del comportamiento o síntoma.
Análisis de subgrupo
Se observaron diferencias sustanciales en los subgrupos con respecto a la normalización de los hallazgos polisomnográficos dentro de cada grupo de estudio. Independientemente del tratamiento asignado, la normalización de hallazgos polisomnográficos se observó con menos frecuencia en los niños de raza negra que en los niños de otras razas, en niños obesos que en niños no obesos, y en niños con una puntuación basal IAH por encima de la mediana que en aquellos con una puntuación basal IAH en o por debajo de la mediana.
Otros análisis exploratorios
No se observaron relaciones consistentes entre los cambios en la puntuación de IAH y los cambios en otros resultados del estudio, ni diferencias sustanciales en los modelos ajustados por covariables o restringidos a los niños con puntuaciones cognitivas bajas al inicio del estudio. La exclusión de los análisis de 24 niños que no recibieron la intervención asignada (8 niños en el grupo adenoamigdalectomía temprana que se negaron a la cirugía y 16 en el grupo de conducta expectante que se sometieron a cirugía precoz) no llevó a ningún cambio apreciable en los resultados del estudio.
Eventos adversos
Hubo 15 eventos adversos graves después de la aleatorización, 6 de los cuales ocurrieron en niños del grupo asignado al azar a la adenoamigdalectomía temprana y 9 en los asignados a conducta expectante. Un total de 8 eventos se asociaron con complicaciones perioperatorias, 3 de las cuales ocurrieron en los niños que fueron asignados al azar a conducta expectante, pero que se habían cruzado a cirugía. Se identificaron nueve fracasos del tratamiento, todos en el grupo de conducta expectante.
Discusión
Este gran ensayo aleatorizado y controlado de la terapia del síndrome de apnea obstructiva del sueño pediátrica incluyó rigurosas evaluaciones de mediciones cognitivas y del comportamiento, síntomas de apnea del sueño, y del sueño. Después de una intervención de un período de 7 meses, los niños en edad escolar con síndrome de apnea obstructiva del sueño sin desaturación de la oxihemoglobina que se sometieron a la cirugía no tuvieron significativamente mayor mejoría en la atención y la función ejecutiva, tal como se mide por medio de la prueba neuropsicológica, que los niños del grupo conducta expectante. Sin embargo, la cirugía llevó a mayores reducciones en los síntomas y mayores aumentos en los resultados de comportamiento, calidad de vida, y hallazgos polisomnográficos, con tamaños de efecto en el rango de moderado a grande. Los hallazgos polisomnográficos se normalizaron en la mayoría de los niños (79%) en el grupo de adenoamigdalectomía temprana, aunque las anomalías del polisomnográfico también se resolvieron en el 46% de los niños asignados al azar al grupo conducta expectante. Entre los niños obesos, los que fueron asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana tenían mayores reducciones de los síntomas y una mejoría mayor en los resultados conductuales y polisomnográficos que aquellos en el grupo de conducta expectante.
Los potenciales efectos cognitivos y conductuales del síndrome de apnea obstructiva del sueño son de gran preocupación para los padres de niños con este síndrome. La plausibilidad de que el síndrome de apnea obstructiva del sueño contribuye al déficit cognitivo se apoya en investigaciones que muestran deterioro del aprendizaje en ratas jóvenes expuestas a hipoxemia intermitente y mediante estudios por imágenes que muestran lesión neuronal cerebral en los niños con el síndrome. Estudios previos mostraron diferencias en la función cognitiva de los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño, en comparación con los controles. Sin embargo, las puntuaciones cognitivas basales de niños con el síndrome de apnea obstructiva del sueño estuvieron en el rango normal, un hallazgo similar al del estudio actual. Se demostró que las alteraciones cognitivas y conductuales se redujeron después de la adenoamigdalectomía en algunos, pero no en todos los estudios no aleatorizados, con inconsistencia en el efecto reportado después del tratamiento. Los estudios previos eran limitados por muestras pequeñas, falta de asignación al azar o controles adecuados, grupos de estudio heterogéneos y la dependencia exclusiva de cuestionarios a los padres en lugar de incluir pruebas neuropsicológicas.
Los autores no observaron ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en el cambio del nivel basal al de seguimiento en el resultado primario, la atención y la puntuación de la función ejecutiva del END; por lo que el presente estudio es negativo. Sin embargo, otras pruebas mostraron evidencia de cambios en el comportamiento. Hubo una mayor mejoría en la puntuación BRIEF, que evalúa la función ejecutiva y del comportamiento en base de los resultados de los niños en las actividades de la vida diaria, entre los niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana que entre los asignados a conducta expectante. Debido a que los cuidadores estaban al tanto de la intervención, es posible que las mejoras en la puntuación BRIEF en el grupo de adenoamigdalectomía temprana fueran influenciadas por las expectativas de los padres. Alternativamente, los niños tratados con adenoamigdalectomía temprana podrían haber cumplido mejor con las tareas en situaciones menos controladas del mundo real (tales como aquellos en los que se evaluaron las puntuaciones BRIEF) que en el ambiente estrechamente supervisado de la evaluación END de atención y función ejecutiva, donde los niños interactuaron directamente con un psicometrista. Los resultados de investigaciones anteriores que mostraron efectos más robustos en las calificaciones de los cuidadores sobre comportamiento que en las pruebas psicométricas son consistentes con esta posibilidad.
También hubo mejoras significativamente mayores en las puntuaciones en la Escala de Conners, medición de la inquietud y la impulsividad y la labilidad emocional, en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante. Las mejoras, que se consideraban de tamaño pequeño a moderado, se observaron tanto en las puntuaciones reportadas por el cuidador como el maestro, lo que sugiere que el cambio de comportamiento positivo es debido no sólo a la influencia de la evaluación no cegada o expectativa parental.
Se destacan la reducción de los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño y la mejora en la calidad de vida en los niños tratados quirúrgicamente, debido a la importancia de los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes y sus familias. Los hallazgos polisomnográficos mejoraron notablemente después de la adenoamigdalectomía, con más niños en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante que tiene normalización de los hallazgos polisomnográficos (79% vs 46%). La normalización de los hallazgos de la polisomnografía en la gran mayoría de niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana es consistente con algunos, pero no todos los estudios. Los estudios no aleatorizados previos pueden haber sido limitados por el diferente seguimiento de los niños más sintomáticos.
Casi la mitad de los niños en el grupo de conducta expectante mostró la normalización de la puntuación IAH. Esta mejora puede deberse al crecimiento de la vía aérea o a la regresión del tejido linfoide, la atención médica de rutina, o la regresión a la media.
Este estudio no mostró una correlación entre la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño, medida por medio de la media de la polisomnografía, y los resultados neuroconductuales - un hallazgo similar al de otros estudios. La falta de correlación puede ser debido a la influencia de dormir en forma insuficiente u otros factores ambientales o genéticos.
Los estudios sobre la eficacia de la adenoamigdalectomía en niños obesos mostraron resultados contradictorios. En el CHAT, los niños obesos de ambos grupos tuvieron tasas más bajas de normalización de los hallazgos de la polisomnografía que los niños no obesos, aunque la prevalencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño residual en el grupo de obesos después de la operación (33% de los niños) fue menor que el reportado en algunos estudios, posiblemente porque el CHAT se limitó a preadolescentes y excluyó a los pacientes con obesidad extrema. Sin embargo, los hallazgos polisomnográficos, así como los síntomas y el comportamiento, mejoraron más con la adenoamigdalectomía temprana que con la conducta expectante, tanto en niños obesos como no obesos. Estos resultados apoyan una estrategia de adenoamigdalectomía temprana en niños obesos y no obesos para el tratamiento de las alteraciones fisiológicas del síndrome de apnea obstructiva del sueño y los síntomas asociados, pero ponen de relieve la necesidad de seguir cuidadosamente a los niños obesos después de la cirugía.
Se reportó que los niños negros tienen casos más graves de apnea obstructiva del sueño que los niños blancos; los autores también observaron los casos más graves de este síndrome entre los niños negros a nivel basal. Los niños negros en ambos grupos tuvieron tasas más bajas de normalización de los hallazgos polisomnográficos que los niños de otras razas, pero, de forma similar a los niños de otros razas, tuvieron relativamente mayor mejoría en los hallazgos de la polisomnografía con adenoamigdalectomía temprana que con conducta expectante. Sin embargo, la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la conducta expectante, se asoció con menor mejoría en las medidas reportadas por el cuidador sobre el comportamiento y los síntomas en los niños de raza negra que en los niños de otras razas. Las diferencias persistieron en los análisis que se ajustaron por obesidad, las puntuaciones basales de comportamiento e ingresos familiares y en los análisis que se restringieron a los niños en los que el síndrome de apnea obstructiva del sueño se resolvió. Las razones de esta disparidad racial no son claras. Las posibles explicaciones incluyen las diferencias en las expectativas de los padres, los mecanismos de adaptación o percepciones de la conducta de sus hijos y la presencia de factores de riesgo de problemas de conducta no relacionados con el síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Los niños con casos más graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño mostraron mayores mejorías absolutas en los hallazgos polisomnográficos con adenoamigdalectomía temprana que con conducta expectante, aunque, como grupo, eran menos propensos a mostrar la normalización de los resultados que los niños con casos menos severos. Los casos más graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño no se asociaron con diferencias entre los dos grupos en el desarrollo cognitivo, los resultados conductuales, o los síntomas.
La cirugía se asoció con una baja tasa de complicaciones perioperatorias; la tasa de fracaso del tratamiento también fue baja, pero se limitó al grupo de conducta expectante. Por lo tanto, este estudio apoya la seguridad general tanto de la adenoamigdalectomía como de la conducta expectante, pero sugiere la necesidad de un seguimiento clínico de los niños que son tratados de forma conservadora.
Las fortalezas de este estudio incluyen una muestra grande, el diseño aleatorizado, la normalización de las mediciones, el cegamiento del personal clave, la amplia representación geográfica y racial, y las altas tasas de seguimiento. Los datos de los cuidadores y los maestros proporcionan evaluaciones conductuales independientes.
El estudio también tiene limitaciones. No incluyó niños menores de 5 años, en quienes el síndrome de apnea obstructiva del sueño es común. Debido a que se excluyeron los niños con desaturación prolongada de oxihemoglobina o que estaban tomando medicamentos para el TDAH, los resultados del estudio no se pueden extrapolar a estos grupos vulnerables. Es posible que el período de seguimiento no fuera suficiente para mostrar la respuesta completa a la cirugía. No hay datos longitudinales suficientes para determinar cuando la recuperación es máxima. Es posible que las secuelas neuroconductuales relacionadas con la somnolencia resuelvan rápidamente, mientras que los relacionados a la hipoxemia puedan llevar a daño neuronal y tarden más en resolverse.
Se realizaron un total de 200 pruebas de interacción, produciendo 23 interacciones significativas; se esperan 10 interacciones significativas por azar. Por lo tanto, los resultados de los análisis exploratorios deben considerarse con cautela.
Entre los niños en edad escolar con síndrome de apnea obstructiva prolongada sin desaturación de oxihemoglobina, la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con una estrategia de conducta expectante con apoyo, no logró una mejoría significativamente mayor en los resultados primarios pre-especificados, los resultados de un test de atención oficial y la función ejecutiva después de un período de 7 meses. Sin embargo, la adenoamigdalectomía temprana se asoció con mejoras significativas en varios otros resultados secundarios predeterminados, muchos de ellos con tamaño de efecto considerados de moderados a grandes y por lo tanto con probabilidad de que sea clínicamente significativo, incluyendo hallazgos polisomnográficos; las medidas reportadas por los cuidadores sobre la función ejecutiva, el comportamiento y los síntomas de la apnea del sueño; y los informes de los maestros sobre la conducta. Se observaron los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en los niños no obesos, así como en los niños obesos. La normalización de los hallazgos polisomnográficos en un gran número de niños en el grupo de conducta expectante y la ausencia de una disminución cognitiva importante de este grupo indican que el tratamiento médico y la reevaluación después de un período de observación puede ser una opción terapéutica válida.
Comentario: El presente estudio aporta evidencia de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante en un amplio número de pacientes con apnea obstructiva del sueño, en la reducción de síntomas, calidad de vida y resultados del estudio polisomnográfico. Serán necesarios más estudios en diferentes poblaciones y con un seguimiento más prolongado para determinar la influencia en la mejoría de la atención y las funciones neurocognitivas de los niños con este tratamiento.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
