Pacientes con exacerbaciones de bronquitis crónica

Comparan Levofloxacina con Azitromicina y Amoxicilina / Acido Clavulánico.Autor/a: Dres. Martinez F, Grossman R, Tennenberg A y colaboradores European Respiratory Journal 25(6):1001-1010, Jun 2005

La bronquitis crónica (BC) es una enfermedad de progresión lenta, con exacerbaciones agudas. Los episodios agudos se asocian con importante morbilidad y mortalidad y con considerable reducción de la calidad de vida. Cuando el tratamiento no logra erradicar el agente etiológico, la persistencia de la inflamación puede asociarse con evolución clínica muy desfavorable. La función pulmonar basal, el número de exacerbaciones agudas en el año previo y ciertas patologías concomitantes son algunos de los factores que influyen en la evolución y respuesta al tratamiento de las exacerbaciones agudas (EA) de la BC (EABC).

En este trabajo, el primer estudio prospectivo a gran escala para clasificar a los pacientes en EABC complicada o no complicada, se basó en la ausencia o presencia de factores de riesgo para el menor éxito terapéutico. Se utilizó tratamiento con levofloxacina durante 3 días en pacientes con EABC no complicada y durante 5 días en aquellos con EABC complicada.

Material y métodos

Se incluyeron hombres y mujeres asistidos en el ámbito ambulatorio con BC según la definición de la American Thoracic Society y con manifestaciones clínicas compatibles con EA tipo I o II según la clasificación propuesta por Anthonisen y colaboradores (aumento del volumen y de la purulencia del esputo). Se excluyeron individuos con depuración de creatinina menor de 50 ml/minuto.

El estudio aleatorizado, a doble ciego y de grupos paralelos, se realizó en 73 centros de los EE.UU. Antes de la aleatorización, los pacientes fueron clasificados en grupos de tratamiento según la presencia o ausencia de complicaciones. Los pacientes con EABC no complicada recibieron 750 mg de levofloxacina 1 vez por día durante 3 días o 500 mg diarios de azitromicina en el primer día seguidos de 250 mg por día desde el segundo hasta el quinto día. Los pacientes con EABC complicada recibieron 750 mg por día de levofloxacina durante 5 días o amoxicilina más ácido clavulánico (A/C, 875 mg/125 mg) 2 veces por día durante 10 días.

Al principio del estudio, se tomaron muestras de esputo, las cuales fueron adecuadas cuando presentaron 25 polimorfonucleares o más por campo de bajo aumento y 10 células escamosas o menos, y se efectuó radiografía y espirometría. Se realizó examen clínico al inicio, entre los días 3 y 6 del tratamiento, después de la terapia, entre los días 10 y 19 en pacientes con EABC no complicada y entre los días 17 y 26 en aquellos con episodios complicados, y controles posestudio, entre los días 35 a 40 en el grupo sin complicación y entre los días 40 a 45 en el grupo con complicación.

Los pacientes fueron clasificados según presentaran curación (definida cuando hubo resolución de los signos y síntomas agudos y cuando no fue necesario otro tratamiento antibacteriano), mejoría (resolución incompleta de las manifestaciones clínicas de la infección, pero sin necesidad de administrar nuevamente antibacterianos), o no presentaran mejoría (fracaso terapéutico: persistencia o agravamiento de los signos y síntomas clínicos y necesidad de tratamientos adicionales). En algunos casos, la evolución no pudo ser evaluada.

En términos microbiológicos, se consideró la erradicación del microorganismo por ausencia en las muestras de esputo en el estudio realizado luego de la terapia; la probable erradicación, por presunta ausencia del germen (no se dispuso de nuevas muestras de esputo) postratamiento en pacientes con curación o mejoría clínicas; y la persistencia del patógeno en las muestras de esputo obtenidas después del tratamiento. También se presumió la persistencia en pacientes sin un nuevo esputo pero con fracaso clínico.

En un subgrupo, se realizó un análisis farmacoeconómico; para ello, los participantes fueron contactados mensualmente por teléfono hasta los 9 meses para conocer la evolución clínica. Estos pacientes completaron el Transition Dyspnoea Index (TDI) y planillas diarias de síntomas (tos, dificultad para respirar y producción de moco).

Resultados

La población para el análisis de intención de tratar (PIT) estuvo integrada por 763 pacientes con EABC (394 con episodios no complicados y 369 con episodios complicados [PNC y PC, respectivamente]). En la PNC, 192 pacientes recibieron levofloxacina y 202, azitromicina; en la PC, 187 sujetos recibieron levofloxacina y 182, A/C.
Los pacientes de la PNC tratados con levofloxacina o con azitromicina fueron clínicamente comparables; lo mismo ocurrió en los dos subgrupos terapéuticos en la PC. Para todas las terapias, la población clínicamente evaluable (CE) fue comparable a la población de intención de tratar.

En la población CE no complicada, el éxito clínico fue del 93% entre los asignados a levofloxacina y del 90.1% entre los que recibieron azitromicina (93% y 89.4%, respectivamente, al excluirse a los pacientes no fumadores); sin embargo, en la población con evaluación microbiológica (EM), la respuesta clínica fue superior en los pacientes asignados a levofloxacina (96.3%) durante 3 días respecto de los que recibieron azitromicina durante 5 días (87.4%). El índice de éxito microbiológico en las muestras obtenidas luego del tratamiento fue del 92.2% entre los sujetos asignados a levofloxacina y del 92.5% entre los que recibieron azitromicina.

En la PC, se observó éxito clínico en el 79.2% de los pacientes tratados con levofloxacina y en el 81.7% de los que recibieron A/C. La levofloxacina en dosis de 750 mg por día durante 5 días tuvo igual eficacia que la combinación de A/C 2 veces por día durante 10 días. Al excluirse a los sujetos fumadores, los porcentajes fueron del 79.8% y del 81.5%, respectivamente. En los pacientes con EM, el índice de respuesta fue semejante entre ambos grupos: 81.4% con levofloxacina y 80.9% con A/C. El índice de éxito clínico después del estudio fue, respectivamente, del 80.4% y 82.7%.

En el estudio de sensibilidad in vitro de las bacterias aisladas, el 99.3% de los patógenos obtenidos en pacientes de la PNC tratados con levofloxacina y el 93% de los microorganismos aislados en pacientes asignados a azitromicina fueron sensibles al fármaco administrado. En la PNC, el 34.8% de las cepas de S. pneumoniae fue resistente a la azitromicina, mientras que ningún germen fue resistente a la levofloxacina.
En la PC, el 95.5% de los gérmenes aislados en pacientes tratados con levofloxacina y el 89.8% de las bacterias observadas en los pacientes que recibieron A/C fueron sensibles al tratamiento. En la PNC, el índice de erradicación microbiológica posterior a la terapia fue del 93.8% entre los que recibieron levofloxacina por 3 días y del 82.8% entre los que fueron tratados con azitromicina durante 5 días; la levofloxacina en dosis de 750 mg por día fue superior a la azitromicina administrada durante 5 días. Entre los pacientes de la PC, el índice de erradicación microbiológica fue del 81.4% con levofloxacina y del 79.8% con A/C. El índice de erradicación de H. influenzae fue del 100% con la combinación de A/C y del 83.3% con levofloxacina. Todas las cepas de H. influenzae fueron sensibles a la levofloxacina. No se observaron indicios de que el tratamiento con corticoides afectara el índice de curación clínica o de erradicación bacteriológica. En la población CE, la levofloxacina se asoció con una mejoría más importante que la A/C en el TDI. Este parámetro mejoró por igual en los dos grupos de tratamiento en la PNC.
Los síntomas respiratorios mejoraron al tercer día (p = 0.015) en los pacientes de la PNC tratados con levofloxacina. En la PC, una mayor cantidad de pacientes asignados a levofloxacina (56.3%) presentó remisión de la tos respecto de los que recibieron A/C (43.2%) (p = 0.019), reducción de la producción de moco (63% y 48.3%, respectivamente; p = 0.01) y menor volumen de esputo (54.3% y 37.7%; p = 0.003). La mejoría después del estudio fue semejante en los dos grupos de tratamiento en la PNC.

El 34.7% de los pacientes tratados con levofloxacina y el 36.7% de los asignados a azitromicina presentaron al menos 1 evento adverso relacionado con el tratamiento. En la PC, el 42.1% de los individuos que recibieron levofloxacina y el 48.6% de los que recibieron A/C presentaron por lo menos 1 evento adverso.

Los eventos adversos más frecuentes en la PNC fueron las náuseas (en 4 pacientes tratados con levofloxacina y en 3 de los asignados a azitromicina) y la diarrea (3 y 10, respectivamente). En el mismo orden, el 2.1% y el 0.5% de los pacientes sufrieron eventos adversos graves, pero ninguno fue atribuible al tratamiento. El 8.7% de los pacientes tratados con levofloxacina y el 8.9% de los que recibieron A/C presentaron eventos adversos relacionados con el fármaco; el más frecuente fue la diarrea (n: 4 con levofloxacina y 5 con A/C). Los eventos graves afectaron al 6% y 7.3% de los pacientes tratados con levofloxacina y A/C, respectivamente; sin embargo, el único evento adverso grave que, a criterio de los investigadores, pudo haber tenido relación con las drogas en estudio fue el agravamiento de la depresión, en un solo paciente en quien se administró A/C. El índice de todos los eventos adversos relacionados con el tratamiento, de eventos adversos graves y de interrupción por eventos adversos fue semejante entre los pacientes que recibieron levofloxacina y las otras drogas de comparación.

Discusión

Los principales objetivos de la terapia de las EABC incluyen la remisión clínica rápida, la erradicación del patógeno y la recuperación de la función respiratoria al nivel correspondiente a antes del episodio agudo. Por lo general, el antibacteriano se elige empíricamente según los microorganismos involucrados con mayor frecuencia y los patrones locales de sensibilidad. Sin embargo, las recomendaciones vigentes establecen que también deben tenerse en cuenta ciertos factores de riesgo del paciente. Este estudio es el primero en comparar antibióticos seleccionados según las características de los pacientes (EABC no complicadas y complicadas) sobre la base de las pautas vigentes. Se tuvo especial cuidado en no incluir pacientes con exacerbaciones de origen viral.

Los hallazgos de la investigación indican que los pacientes con EABC complicadas tienen una evolución clínica y microbiológica menos favorable, independientemente del agente terapéutico seleccionado. El índice de respuesta clínica fue muy semejante entre los pacientes asignados a levofloxacina o azitromicina en la PNC y a levofloxacina o A/C en la PC. Sin embargo, en la población con EM, el índice de curación clínica y de erradicación microbiológica fue superior en los pacientes que recibieron 3 días de levofloxacina en comparación con 5 días de azitromicina y semejante entre los pacientes tratados con levofloxacina durante 5 días o con A/C durante 10 días. En la PC, la levofloxacina también se acompañó de mejoría más importante del TDI y de resolución más rápida de los síntomas.

En este trabajo, ninguna cepa de H. influenzae mostró resistencia a la levofloxacina, mientras que el 34.8% fue resistente a la azitromicina; estos resultados coinciden con los de estudios nacionales de vigilancia, lo que confirma que la elección del antibacteriano influye decisivamente en la evolución de pacientes con ciertas características. En conclusión, la clasificación de los pacientes según el riesgo podría constituir una mejor estrategia terapéutica. El presente estudio demuestra que en pacientes con EABC la terapia con levofloxacina durante pocos días (3 o 5) tiene al menos la misma eficacia que la tradicional con azitromicina o A/C.

 

Neumonía adquirida en comunidad

 Autor/a: A. Modi y C. Kovacs Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment

PUNTOS CLAVE Estratificar sistemáticamente a los pacientes con sospecha de neumonía adquirida en comunidad en función del riesgo de mortalidad puede ayudar a designar el nivel de atención más seguro para cada paciente. El tratamiento empírico debe basarse en el antibiograma local (es decir, los patrones locales de resistencia a los antibióticos) con una cobertura de organismos resistentes a múltiples fármacos añadida en función de los factores de riesgo institucionales y del paciente individual. La reducción rápida a la terapia antimicrobiana dirigida, guiada por pruebas de diagnóstico, puede reducir la resistencia a los antibióticos y las reacciones adversas a los medicamentos relacionadas con los antibióticos. El seguimiento clínico y radiográfico adecuado después de la finalización del tratamiento con antibióticos para evaluar el fracaso del tratamiento es un tema de debate en curso.

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Introducción

Mientras los médicos han tratado la neumonía durante siglos, cada etapa del proceso de toma de decisiones clínicas aún plantea desafíos, desde determinar el entorno de atención más adecuado para un paciente con sospecha de neumonía hasta planificar el seguimiento después de la finalización del antibiótico. Con los años, los médicos han sido testigos del advenimiento de nuevas terapias médicas y respiratorias, así como del desarrollo de resistencia a los antibióticos en el tratamiento de esta infección común.

Los pacientes hospitalizados con neumonía se dividen en 2 categorías: aquellos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), y aquellos que desarrollan neumonía adquirida en el hospital o asociada al respirador mientras ya están hospitalizados. 

Cada población de pacientes se enfrenta a exposiciones únicas de organismos y, por lo tanto, las pruebas de diagnóstico recomendadas, los regímenes de tratamiento empírico y los objetivos para la prevención de infecciones varían.

Este artículo revisa las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) 1 e interpreta estudios recientes para abordar las preguntas que surgen específicamente en el tratamiento hospitalario de la NAC.

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Estratificación de riesgo de neumonía adquirida en la comunidad

Las pautas IDSA / ATS 2019 1 enfatizan la importancia de determinar primero qué nivel de atención al paciente se necesita: ¿Es apropiado el tratamiento ambulatorio o el paciente necesita ser ingresado en el hospital, o incluso en la unidad de cuidados intensivos? 

La clasificación adecuada puede prevenir el estrés en el paciente y el sistema de atención de salud asociado con la subestimación o sobreestimación de la gravedad de la enfermedad. 

Los pacientes con alto riesgo de muerte cuya agudeza no se aprecia completamente se enfrentan a un apoyo inadecuado, mientras que los ingresados a pesar del bajo riesgo de muerte pueden estar sujetos innecesariamente a los riesgos del entorno hospitalario, como infecciones de organismos resistentes a múltiples medicamentos asociados con la atención médica.

Las calculadoras de riesgo se usan de manera rutinaria para ayudar a los médicos a evaluar a sus pacientes en la práctica diaria, aunque no se han validado específicamente para predecir la necesidad de ingreso.

CURB-65 es una calculadora simple basada en 5 factores de riesgo. Los pacientes reciben 1 punto cada uno para confusion, nitrógeno ureico en sangre (BUN) elevado, aumento de la frecuencia respiratoria, baja presión arterial, y la edad mayor o igual a 65 años; cuanto mayor es el puntaje total, mayor es el riesgo de mortalidad a 30 días. 

Según la IDSA / ATS, los pacientes con puntajes de 0 o 1 pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, aquellos con puntajes de 2 deben ser ingresados en el hospital y aquellos con puntajes de 3, 4 o 5 necesitan atención en la unidad de cuidados intensivos. (Nota del editor: podrá encontrar una versión en línea de dicha calculadora haciendo un clic aquí)

Una versión abreviada de esta calculadora, CRB-65, permite la estratificación del riesgo de pacientes ambulatorios sin trabajo de laboratorio. 1

El Índice de gravedad de la neumonía incorpora 20 factores de riesgo para ubicar a los pacientes en 5 clases correlacionadas con el riesgo de mortalidad 5.

Los autores sugieren el manejo ambulatorio para aquellos en las clases I o II y el manejo hospitalario para aquellos en las clases de riesgo IV y V. Los pacientes en la clase III pueden ser tratados de forma segura en un entorno ambulatorio con el apoyo adecuado o en una unidad de observación para pacientes hospitalizados. (N. del E.: haciendo clic aquí contará con una versión en castellano de esta herramienta)

Si bien CURB-65 puede ser mejor en entornos clínicos ocupados, ya que es una escala de estratificación de riesgo más corta para CAP, las directrices IDSA / ATS 2019 prefieren el Índice de gravedad de la neumonía, ya que se ha estudiado y validado más ampliamente. 1

Las pautas IDSA / ATS enumeran un conjunto separado de criterios mayores y menores para definir la "neumonía grave" para determinar qué pacientes con sospecha de NAC merecen cuidados intensivos. 1 Se requieren al menos 1 de los criterios principales o al menos 3 de los criterios menores para el diagnóstico de neumonía grave (ver tabla a continuación).

Una revisión retrospectiva de más de 1.800 pacientes encontró que el 45% de los pacientes que tenían NAC de "bajo riesgo" según el Índice de gravedad de la neumonía fueron ingresados. 7 Los pacientes con deterioro cognitivo, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar, opacidades radiográficas multilobulares, oxigenoterapia domiciliaria, uso de corticosteroides o uso de antibióticos antes de la presentación tenían mayores probabilidades de hospitalización.

Los autores destacan que el juicio clínico debe aplicarse a los resultados de cualquiera de estas calculadoras para clasificar adecuadamente a los pacientes con neumonía.

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Diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad

Después de someter a un paciente con sospecha de NAC al nivel de atención más seguro, se pueden usar varios métodos radiográficos y de laboratorio para verificar el diagnóstico e identificar el organismo más probable responsable de la infección en curso.

Se requieren radiografías de tórax con infiltrados demostrables para diagnosticar la NAC y distinguirla de la infección del tracto respiratorio superior. 1

Se pueden asociar diferentes organismos con patrones de infiltración característicos, que a menudo se manifiestan dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas:

Neumonía focal no segmentaria o lobular (fig. 1)

Las neumonías bacterianas típicas causadas por organismos como Streptococcus pneumoniae tienden a manifestarse con una opacidad del espacio aéreo en 1 segmento o lóbulo, aunque el uso de antibióticos puede alterar su fisiopatología para crear un patrón de opacidad en parches y multilobular.

Figura 1.Neumonía focal lobular.

Bronconeumonía multifocal o neumonía lobular

Las bronconeumonias, caracterizadas de manera similar por un patrón irregular, son causadas más comúnmente por Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae y hongos. 8

Neumonía "intersticial" focal o difusa (fig. 2)

Los organismos bacterianos atípicos, incluidos Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, con frecuencia involucran las bases pulmonares en un patrón reticulonodular difuso, bilateral, pero pueden comenzar como opacidades lobulares aisladas en la radiografía de tórax. 9 Los organismos virales también se asocian con afectación pulmonar difusa y bilateral.

Figura 2.Neumonía intersticial difusa.

La identificación radiográfica temprana de complicaciones pulmonares, como derrames pleurales o lesiones cavitantes, puede proporcionar más pistas sobre el organismo causal y permitir una intervención oportuna. 9

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¿Qué tan precisa es la radiografía de tórax?

La utilidad de las radiografías de tórax en el diagnóstico de NAC está sujeta a la variabilidad interobservador, con algunos estudios que citan el 65% de precisión en el diagnóstico de neumonía viral, el 67% en el diagnóstico de neumonía bacteriana y ninguna confiabilidad estadística para diferenciar las neumonías bacterianas de las no bacterianas. 

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Microbiología

Se debe recopilar una historia social exhaustiva de cada paciente con sospecha de NAC para detectar posibles exposiciones laborales, de viaje o endémicas. Esto guiará las pruebas microbiológicas y el tratamiento antibiótico empírico. 

Por ejemplo, los pacientes que se presentan durante la temporada de gripe o con exposiciones conocidas a las aves de corral en áreas de brotes de influenza anteriores deben ser examinados para detectar influenza A y B con un hisopo nasofaríngeo.

El aislamiento de un organismo específico en pacientes ambulatorios con NAC puede no ser necesario, pero se recomienda para guiar la reducción de los regímenes empíricos de antibióticos. 1 Antes del tratamiento, se debe realizar tinción de Gram y cultivo en pacientes capaces de expectorar adecuadamente una muestra de buena calidad o bien mediante aspirado endotraqueal en pacientes intubados. 

Los pacientes que cumplen los criterios para la neumonía grave según lo definido por las directrices IDSA / ATS merecen cultivos de sangre y esputo, así como pruebas de antígeno urinario para L pneumophila y S. pneumoniae. 1

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Prueba de procalcitonina

Las pruebas de procalcitonina pueden ayudar a diferenciar los patógenos virales de los bacterianos en pacientes ingresados por NAC, evitando el uso de antibióticos innecesarios y permitiendo una rápida reducción de la terapia empírica de manera más efectiva que el juicio clínico solo. 13

Si bien cualquier neumonía infecciosa puede precipitar elevaciones de este biomarcador sérico, las bacterias típicas tienden a producir niveles más altos de procalcitonina que las bacterias o virus atípicos. 14 

Las citocinas, asociadas con infecciones bacterianas, aumentan la liberación de procalcitonina, mientras que los interferones, asociados con infecciones virales, inhiben la liberación de procalcitonina. Sin embargo, este biomarcador no es perfecto y no se elevará hasta en un 23% de las infecciones bacterianas típicas. 14

Por esta razón, los autores afirman que la procalcitonina no debe reemplazar el juicio clínico al guiar la decisión de iniciar la terapia antimicrobiana para pacientes con sospecha de NAC, pero puede usarse junto con el juicio clínico para reducir la terapia. 

En pacientes cuyas historias clínicas sugieran causas alternativas de dificultad respiratoria o mejoría con terapias administradas concomitantemente como la diuresis, una procalcitonina negativa puede ayudar a guiar la interrupción de los antibióticos.

Por otro lado, en pacientes con Influenza probada por PCR, una procalcitonina elevada puede sugerir la continuación de los antibióticos para tratar la sobreinfección bacteriana.

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Manejo de la NAC

Antibioticoterapia

La selección de antibióticos antes de identificar un patógeno causal debe ser realizada en base a los factores de riesgo y el grado de enfermedad del paciente.

La doxiciclina puede usarse como una alternativa al macrólido o la fluoroquinolona respiratoria para cubrir organismos atípicos como Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae en pacientes con QTc prolongado. En pacientes alérgicos a la penicilina, el aztreonam debe usarse en combinación con un aminoglucósido y una fluoroquinolona respiratoria.

Los pacientes que pueden haber estado expuestos a la influenza o que tienen antecedentes de uso de drogas inyectables o enfermedad pulmonar estructural o que tienen un absceso pulmonar, infiltrados cavitarios u obstrucción endobronquial también merecen cobertura contra S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) adquirido en la comunidad con vancomicina o linezolid.

Si se identifica un organismo por cultivo, PCR o serología, el régimen antibiótico empírico debe adaptarse a este organismo. 

El cribado de MRSA en fosas nasales se puede utilizar de manera confiable para guiar regímenes antimicrobianos empíricos y dirigidos; los pacientes que comenzaron a tomar vancomicina o linezolid en función de los factores de riesgo mencionados anteriormente pueden reducirse de forma segura sobre la base de un hisopo nasal negativo. 15 

El antígeno urinario neumocócico tiene un valor predictivo negativo igualmente confiable y también se puede usar para reducir la terapia antimicrobiana empírica. 16

En caso de que la evaluación microbiológica no identifique un organismo causal, los factores de riesgo individuales del paciente que se enumeran anteriormente se deben considerar en la terapia de reducción gradual a un régimen final con cobertura para MRSA, Pseudomonas aeruginosa o patógenos atípicos, según se indique. 

La neumonía por Pseudomonas se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad y recaída que la neumonía causada por otros patógenos.

Las pautas IDSA / ATS recomiendan no utilizar corticosteroides para el tratamiento, excepto en pacientes con shock séptico refractario.

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Gestión posterior

Los pacientes que son hemodinámicamente estables, que pueden ingerir medicamentos de manera segura y tienen un tracto gastrointestinal normal pueden ser dados de alta en terapia oral sin esperar a observar la respuesta clínica. 

Los antibióticos deben administrarse durante al menos 5 días, aunque pueden ser necesarios períodos más prolongados en pacientes inmunocomprometidos o en aquellos con complicaciones pulmonares o extrapulmonares. 1

Una consulta con infectología puede ser beneficiosa si se anticipa la terapia antibiótica intravenosa a largo plazo o si el paciente se deteriora progresivamente con la terapia antimicrobiana basada en las guías.

Puede ser necesaria una consulta con neumonología para la broncoscopia para obtener muestras respiratorias profundas, especialmente si el paciente está empeorando clínicamente y el patógeno causante permanece sin identificar. 

Los autores reconocen que el rendimiento de las muestras de broncoscopia y lavado broncoalveolar se reduce con una mayor duración de la terapia con antibióticos, pero creen que en el contexto del empeoramiento clínico a pesar de los antibióticos, el lavado broncoalveolar puede ayudar a identificar con éxito patógenos resistentes a múltiples fármacos o atípicos que pueden no ser cubiertos por el régimen antibiótico en curso. 

La consulta con neumonología también está indicada para pacientes con complicaciones de neumonía, como empiema, que requieren intervención de procedimiento.

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Conclusiones de los autores La NAC continúa contribuyendo a la morbilidad y mortalidad del paciente, así como a los costos de atención médica. Las sociedades profesionales han publicado pautas de colaboración para racionalizar los patrones de práctica y proporcionar protocolos basados en evidencia para el diagnóstico, tratamiento y prevención de esta infección común. Se necesita más investigación para delinear estrategias apropiadas para reducir los antibióticos en ausencia de un organismo causante, definir la dosis y la duración del uso de esteroides adyuvantes y aclarar el seguimiento del paciente después del alta hospitalaria.

Nódulo pulmonar solitario

 Autor/a: William McNulty, Giles Cox , Iain Au-Yong. Investigating the solitary pulmonary nodule. BMJ 2012;344:

Presentación de un caso

Un hombre de 81 años consulta en el departamento de emergencia por fiebre, tos, y dolor en el hemitoráx derecho durante la última semana. Había sufrido un infarto de miocardio en 2004, con buena evolución. Tiene el antecedente de haber fumado 50 paquetes-año. El examen clínico era normal. Su radiografía de tórax muestra un nódulo en el campo medio izquierdo. Fue tratado por una infección de las vías respiratorias inferiores y derivado a la clínica de cáncer de pulmón, con una cita de 2 semanas de espera.

Radiografía de tórax

A menudo, la radiografía de tórax es la primera investigación cuando se detecta un nódulo pulmonar solitario, definido como una opacidad redondeada, bien o mal delimitada, que mide hasta 3 cm de diámetro. Este nódulo puede representar el primer estadio de un cáncer de pulmón, y su detección y tratamiento precoz pueden mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, algunos nódulos son benignos, y puede ser difícil determinar cuál requiere una investigación más profunda.

Causas más comunes de nódulo pulmonar solitario:

Malignos
• Carcinoma broncogénico
• Metástasis única
• Carcinoide benigno

Benignos
• Granuloma (tuberculosis a menudo curada)
• Tumores benignos (hamartoma, condroma)
• Neumonía redondeada o absceso
• AspergilomaNódulo reumatoide
• Malformaciones arteriovenosas

Las radiografías de tórax están fácilmente disponibles y tienen una dosis baja de radiación. Pueden ayudar a identificar las características del nódulo orientando sobre su causa. Los nódulos grandes, de bordes mal definidos, y rápido crecimiento posiblemente sean malignos. Sin embargo, la radiografía de tórax es menos sensible para identificar estas características que la tomografía computarizada (TC). Por otra parte, la mayoría de los nódulos se hacen visibles solo cuando alcanzan 1 cm de tamaño, de modo que pueden pasar desapercibidos fácilmente.

Los nódulos periféricos o los que están detrás o cerca de otras estructuras pueden quedar ocultos. Se estima que el 19% de los pacientes con cáncer de pulmón diagnosticado tienen nódulos pulmonares solitarios visibles en la radiografía de tórax previa, como se observó una vez que se volvieron a revisar. Puede haber positivos falsos por la mala interpretación de sombras compuestas, estructuras vasculares, lesiones en la piel y anormalidades costales. La comparación con radiografías antiguas es importante ya que las lesiones radiografías que permanecen estables durante 2 años rara vez son malignas. Otros aspectos radiográficos como la atelectasia lobular, la falta de resolución de una consolidación y los derrames pleurales pueden estar ocasionados por un cáncer de pulmón subyacente y requieren más investigación.

¿Cuál debería ser la siguiente investigación?

Cuando se descubre un nódulo pulmonar solitario, el primer paso es evaluar la probabilidad de cáncer de pulmón, sobre la base de los factores de riesgo de cáncer, como la edad y los antecedentes de tabaquismo. También se deben tener en cuenta el estado físico del paciente y las preferencias terapéuticas. Esto guiará las investigaciones siguientes y cómo se debe hacer el seguimiento del paciente. Tanto los factores clínicos como las características radiológicas de los nódulos influyen en la probabilidad de malignidad. Ambos han sido combinados en las herramientas para la evaluación del riesgo y permite calcularlo para cada  paciente en particular.

Tomografía computarizada

La TC de la parte inferior del cuello, el tórax y la parte superior del abdomen permite la caracterización precisa de los nódulos y la estadificación de las enfermedades malignas. La TC es muy sensible para detectar nódulos, a los que puede identificar a partir de los 2 mm de diámetro. Permite una  mejor caracterización y puede sugerir características de malignidad o identificar características benignas como ciertos patrones de calcificación o el material de densidad grasa observado en los hamartomas.

La TC está ampliamente disponible y es bien tolerada, aunque los pacientes tienen que ser capaces de acostarse. Sus desventajas incluyen la dosis de radiación importante de aproximadamente 7  mSv (comparado  con los 0:02  mSv que necesita la radiografía de tórax). El contraste intravenoso se excluye en los pacientes alérgicos al medio de contraste o con insuficiencia renal preexistente, lo que reduce la información que se puede obtener de la exploración.

La estadificación de la enfermedad maligna se logra evaluando el tamaño y la localización del tumor, la afectación ganglionar, y la identificación de metástasis. Sin embargo, la TC puede determinar con menos precisión que la tomografía computarizada por emisión de positrones (TCEP) si hay compromiso de los ganglios linfáticos mediastínicos.

Tomografía computarizada por emisión de positrones

La TCEP puede ayudar a determinar si el nódulo es maligno o benigno y está  indicada cuando se considera que el paciente requiere un tratamiento radical. Esta tomografía combina la TC con la administración de glucosa radiomarcada, la cual es absorbida por los tejidos metabólicamente activos. La sensibilidad para detectar nódulos malignos es del 96% con una especificidad del 88% La TCEP también tiene una elevada sensibilidad para detectar la enfermedad metastásica y puede determinar con mayor precisión si los ganglios linfáticos mediastínicos están infiltrados, lo que permite clasificar al tumor más correctamente que la TC, asegurando que la indicación de un tratamiento radical es apropiada para determinado paciente.

Sus limitaciones son los positivos falsos dados por la absorción de la glucosa radiomarcada por lesiones inflamatorias como la neumonía o la tuberculosis antigua o los granulomas de la sarcoidosis. También el cerebro aparece "caliente", lo que limita la capacidad de detectar metástasis cerebrales. Las lesiones pequeñas por debajo de 1 cm pueden no ser alcanzadas por la resolución y sin embargo, podrían representar el inicio de un tumor o una metástasis. Igualmente, las lesiones “frías" con poca actividad metabólica también pueden ser tumores de baja grado, y si no son estudiados por biopsia se recomienda hacer el seguimiento con TC. La TCEP es un recurso limitado y costoso que lleva un tiempo prolongado de escaneo y dosis elevadas de radiación.

Biopsia pulmonar

Hay varias técnicas que se pueden usar para obtener tejido pulmonar de las personas con sospecha de cáncer de pulmón. Las guías actuales recomiendan hacer la biopsia del área que brinda la mayor información del estadio tumoral y es menos riesgosa para el paciente. Cuando la técnica menos invasiva falla, se puede recurrir a la resección quirúrgica de los nódulos y a la mediastinoscopia para obtener muestras de los ganglios linfáticos.

Broncoscopia y ecografía endobronquial

La broncoscopia flexible permite el examen de las vías aéreas centrales y la biopsia de las lesiones centrales para hacer el estudio histológico. Por lo general, son realizadas por los neumólogos o los cirujanos torácicos. El rendimiento diagnóstico de los nódulos pulmonares solitarios es pobre, aunque las técnicas nuevas como la ecografía endobronquial radial y la broncoscopia de navegación permiten un mejor acceso a las lesiones periféricas, pero su uso aún no se ha generalizado. Aunque es posible hacer la aspiración por punción transbronquial "a ciegas" de las adenopatías subcarinales, la información que brinda para la estadificación es poca. La ecografía endobronquial permite obtener imágenes en tiempo real y guiar la aspiración transbronquial con aguja de varias estaciones ganglionares mediastínicas y tumores peribronquiales. Un metaanálisis ha informado una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% para orientar la estadificación mediastínica de la enfermedad. La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda su uso estadificar la enfermedad y hacer la biopsia de los tumores paratraqueales o peribronquiales.

Biopsia con aguja transtorácica

La biopsia con aguja transtorácica con la guía de la TC o a menudo, con la guía ecográfica, suele ser el método disponible para la mayoría de los pacientes con un nódulo pulmonar solitario en quienes no se han encontrado metástasis. La sensibilidad de la biopsia transtorácica para la detección de lesiones malignas se estima en 86% y la especificidad en el 98,8%. Las complicaciones incluyen el neumotórax, aunque las tasas varían  ampliamente dependiendo de si se usan los rayos X o la TC para la detección. Un extenso estudio reciente encontró que solo el 6,6% de los pacientes requirió un drenaje torácico con cánula. La hemorragia se presentó en el 1% de los casos. También hay riesgo de muestreo inadecuado y puede ser necesario repetir los procedimientos. Antes de realizar la biopsia se deben analizar la función pulmonar y la coagulación. Se prefiere un FEV1 >35% de lo previsto para evitar el compromiso respiratorio por un neumotórax. Para el procedimiento se deben suspender los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios como el clopidogrel, no así la aspirina.

Estudio de los nódulos pequeños

La TC es la técnica de elección para el seguimiento de las lesiones pequeñas indeterminadas detectadas en la radiografía de tórax o la TC. Las lesiones más pequeñas son difíciles de estudiar mientras están por debajo de la resolución de la TCEP y son difíciles de biopsiar. La guía de la Fleishner Society recomienda el seguimiento radiológico periódico de los nódulos, según el tamaño y el riesgo de malignidad. Cuando los nódulos aumentan de tamaño se requieren investigaciones adicionales como la biopsia o la TCEP. Los nódulos estables se deben seguir durante un máximo de 2 años. Este enfoque ofrece un equilibrio entre la identificación oportuna del cáncer y la carga de los escaneos, la exposición a la radiación y las complicaciones de los procedimientos.

Resultados del paciente presentado

La TC reveló un nódulo periférico de 17 mm estadificado como T1aN0M0. Se informó al paciente su diagnóstico y las opciones de tratamiento y se lo invitó a considerar la posibilidad de la cirugía. Se hizo la biopsia del nódulo por vía percutánea bajo control tomográfico, la cual se complicó con una neumotórax pequeño que no requirió tratamiento. La histología correspondió a un carcinoma de células escamosas. Como estudio prequirúrgico se hizo una TCEP que puso en evidencia ganglios linfáticos subcarinales de 6 mm, metabólicamente activos pero con un grado bajo de captación, sin otra evidencia de metástasis. Se discutió la a posibilidad de diseminación a los ganglios linfáticos y se ofreció hacer una ecografía endobronquial o una mediastinoscopia. En este punto el paciente rechazó la intervención quirúrgica por considerar que el impacto sobre la calidad de la vida superaría los beneficios a corto plazo. La estadificación radiológica final fue T1aNxM0.

Un enfoque alternativo siguiendo las nuevas recomendaciones de NICE sería ofrecer la TCEP antes que la biopsia. Si se identifica algún ganglio positivo, entonces se puede indicar la biopsia para obtener tanto el diagnóstico histológico como hacer la clasificación correcta en una sola prueba. El paciente permanece bien y asintomático luego de más de 12 meses de seguimiento a partir del diagnóstico.

 

Traducción y resumen objetivo: Dra.  Marta Papponetti

Empiema torácico: tratamiento quirúrgico y no quirúrgico

 Autor/a: Nayak R, Brogly SB, Lajkosz K, Diane Lougheed M, Petsikas D Ann Thorac Surg 2019; 108(5): 1456-63

Introducción

El empiema torácico es definido como un supuración activa dentro del espacio pleural.

La naturaleza para el tratamiento del empiema depende del estadio al momento del diagnóstico.

Las indicaciones sugeridas para una cirugía incluyen la presencia de un pulmón atrapado, loculación persistente después del drenaje con un tubo torácico, falta de resolución clínica dentro de los 5 a 7 días de manejo no quirúrgico, o una combinación de estos [1,2].

El empiema torácico ha sido considerado durante mucho tiempo una enfermedad quirúrgica, con la decorticación abierta como el método más definitivo de tratamiento [2,3]. No obstante, la naturaleza invasora de ese abordaje está asociada con una significativa morbilidad.

Múltiples ensayos controlados randomizados (ECR) con un único agente han evaluado la habilidad de la terapia fibrinolítica para reducir la intervención quirúrgica, con resultados variables [4]. Un meta-análisis de los ECR publicados estimó una reducción global del 67% en la necesidad de una operación en aquellos tratados con terapia fibrinolítica, comparada con placebo.

No obstante, no se demostró beneficio en la mortalidad [5]. El más reciente Multicentre Intrapleural Sepsis Trial (MIST2) demostró que el activador del plasminógeno tisular combinado con desoxirribonucleasa fue superior a la terapia con un solo agente fibrinolítico para evitar una operación [6]. ECR más pequeños han mostrado que la cirugía es superior a la terapia fibrinolítica con un único agente intrapleural para la duración de la estadía hospitalaria [7,8].

Sigue sin estar en claro qué es lo que constituye el tratamiento óptimo del empiema. Los autores de este trabajo buscaron mejorar el cuerpo actual de evidencia relacionada con el tratamiento y los resultados del empiema torácico.

Pacientes y métodos

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Sunnybrook Health Sciences Centre en Toronto, y por el Queen´s University Health Sciences Research Ethics Board. Se utilizó la base de datos del Institute of Clinical Evaluative Sciences (ICES) para realizar un estudio de cohorte basado en población del empiema torácico, en residentes de la provincia de Ontario, Canadá. El ICES consiste en múltiples bases de datos de registros codificados de servicios de salud para los residentes de Ontario que son miembros del Ontario Health Insurance Program (OHIP).

Este sistema de seguro universal de acceso único (OHIP) abarca aproximadamente a 13 millones de individuos, basado en los datos del Censo de Canadá. La información de las bases de datos es vinculada usando identificadores únicos de los pacientes.

> Selección de pacientes e identificación de casos

La cohorte incluyó a pacientes de 18 o más años con un diagnóstico de egreso hospitalario de empiema torácico registrado en la base de datos (Discharge Abstract Database) del Canadian Institute for Health Information (CIHI), entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2015. Se usaron los códigos de la International Classification of Diseases (ICD), 9º revisión (ICD-9) y de la 10º revisión (ICD-10).

La modalidad de tratamiento fue identificada por los códigos de facturación del médico al OHIP. Los individuos diagnosticados con empiema torácico, sin intervención documentada, fueron excluidos de la cohorte porque no quedaba en claro si los mismos presentaban verdaderamente un empiema.

También fueron excluidos los individuos diagnosticados con hemotórax o traumatismo de tórax dentro de los 3 meses, o que habían sido sometidos a cirugía torácica dentro de los 60 días previos a su admisión. La mortalidad fue identificada de la Registered Persons Database (RPDB).

> Covariables

Las características basales incluyeron edad, sexo, estado socioeconómico (ESE), presentación inicial en el centro de tórax, la Local Health Integration Network (LHIN) en donde se efectuó el tratamiento, duración de la estadía, y los Hopkins Aggregate Diagnostic Groups. Ontario está dividido en 14 LHIN, que son los organismos administrativos con el mandato de planificar, integrar y distribuir fondos provinciales para los servicios públicos de salud a nivel regional.

Ontario regula también qué hospitales pueden brindar servicios de cirugía torácica, basado en su habilidad para mantener 2 a 3 cirujanos torácicos certificados en centros vinculados con cáncer y una unidad de trauma [9]. El ESE del paciente fue determinado por el quintil de ingresos del mismo al momento de su hospitalización y registrado en la RPDB.

La comorbilidad del paciente al momento de la hospitalización fue determinada utilizando los Johns Hopkins Aggregated Diagnostic Groups (ADG). El puntaje ADG del Hopkins es una figura ponderada que representa la presencia o ausencia de 32 grupos diagnósticos del Johns Hopkins Adjusted Clinical Group Case-Mix System.

Los diagnósticos fueron determinados de los códigos ICD-9 e ICD-10 asignados a cada paciente. Los detalles completos relacionados con la clasificación ADG han sido descritos en otra parte [10]. El puntaje ADG ha sido previamente validado como un predictor preciso de la mortalidad a 1 año dentro de la población adulta general y la específica de cohorte en Ontario, Canadá [11,12].

> Clasificación del grupo de tratamiento

Los individuos fueron clasificados en grupos de tratamiento según el procedimiento más invasivo utilizado durante la hospitalización primaria: tubo de drenaje de tórax con o sin fibrinolíticos (TDT), cirugía toracoscópica videoasistida (CTVA), o decorticación abierta.

El tratamiento con el tubo de tórax con y sin fibrinolíticos fue combinado dentro de 1 categoría de tratamiento, basado en las restricciones de facturación del OHIP. El programa OHIP de beneficios carecía de un código para la tarifa de la administración de un agente intrapleural hasta 2009. Asimismo, ese código de tarifa puede ser facturado sólo por el médico que colocó inicialmente el tubo torácico.

> Resultados

El resultado primario del estudio fue el riesgo de mortalidad del paciente durante la internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año. Los resultados secundarios fueron las readmisiones por cualquier causa, y las específicas por empiema, a los 90 días.

El comienzo del período de riesgo fue determinado utilizando la fecha inicial de admisión. Por lo tanto, las muertes que ocurrieron durante el período de riesgo de 30 días también se contabilizaron adecuadamente en el período de riesgo de 1 año.

> Métodos estadísticos

Las diferencias en las características de los pacientes según el abordaje terapéutico fueron evaluadas estadísticamente con las pruebas de c2 y t de Student. Se utilizó la regresión modificada de Poisson para estimar las tasas de riesgo (TR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%, para los resultados según el abordaje terapéutico [13]. Se evaluaron todas las covariables para multicolinealidad en los modelos de regresión.

La decorticación abierta es considerada el método más definitivo para el control del origen del empiema torácico, y fue usada como la referencia en el análisis [14]. Las TR no ajustadas fueron estimadas para la mortalidad en internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año.

Las TR ajustadas (TRaj) fueron estimadas similarmente utilizando factores de confusión identificados previamente de la asociación entre el tipo de tratamiento y la muerte, disponibles en los datos del ICES: edad del paciente, sexo, ESE, puntaje ADG, presencia de enfermedad pulmonar subyacente (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, o empiema), presentación inicial en el centro de tórax, y LHIN.

> Modificación por tiempo calendario

Se examinó la modificación potencial de las TRaj por tiempo calendario en un análisis estratificado. Los intervalos de 5 años correspondieron a los desarrollos mayores en el tratamiento del empiema.

Específicamente, 1996-2000 y 2001-2005, se correspondieron con el período previo y posterior a la introducción de la terapia temprana dirigida a objetivo. La terapia temprana dirigida al objetivo brindó un abordaje uniforme para el manejo de la sepsis, con mejora en los resultados de mortalidad.

Los intervalos de 2006-2010 y 2011-2015, se correspondieron con los 5 años antes y después de la publicación de MIST2 [6].

El intervalo 2001-2005 reflejó también la adopción temprana de la CTVA, con los de 2006-2010 y 2011-2015 reflejando un uso más extendido. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Resultados

La cohorte del estudio incluyó a 9.014 individuos hospitalizados con empiema torácico durante un período de 20 años.

La media ± desvío estándar de la edad de la cohorte fue de 60,6 ± 16,4 años, y 6.170 pacientes (70%) fueron hombres. Un total de 3.284 pacientes fue sometido a tratamiento quirúrgico. La edad y la comorbilidad, medidas por el puntaje ADG mayor y total difirieron con el tratamiento, lo que persistió con el tiempo.

Comparado con la decorticación abierta, el manejo no operatorio se asoció con un riesgo aumentado de mortalidad durante la internación (TRaj 1,44), a 30 días (TRaj 2,51), 6 meses (TRaj 1,55) y 1 año (TRaj 1,43).

Ese aumento del riesgo permaneció similar durante cada intervalo de tiempo. En el período 2011-2015, la CTVA mostró una reducción significativa de la mortalidad durante la internación (TRaj 0,41,), a 30 días (TRaj 0,52), 6 meses (TRaj 0,64), y 1 año (TRaj 0,64), comparada con la decorticación abierta.

El riesgo de readmisión a 90 días por cualquier causa no varió significativamente a través de los intervalos de tiempo. El riesgo de readmisión a 90 días específico para el empiema fue más alto en los individuos con manejo no operatorio en 1996-2000 (TRaj 3,45; 95% IC: 1,54-7,73) y en 2006-2010 (TRaj 1,71; 95% IC: 1,08-2,73).

Las tasas globales de mortalidad durante la internación declinaron con el tiempo en todos los grupos de tratamiento. Las tasas de mortalidad durante la internación para la decorticación abierta permanecieron relativamente estables, en aproximadamente un 10%. La tasa de mortalidad durante la internación para la decorticación con CTVA permaneció relativamente estable en aproximadamente un 7% hasta 2011, y luego disminuyó al 4,3%.

Las tasas de mortalidad a 30 días, 6 meses, y 1 año, no cambiaron significativamente con el tiempo para cada categoría de tratamiento. La media del tiempo desde el diagnóstico hasta la intervención fue de 6,6 días para el grupo general con TDT.

No obstante, hubo una tendencia hacia la intervención más temprana con el paso de cada período de 5 años. Los tiempos medios desde el diagnóstico hasta la intervención en los grupos de decorticación abierta y con CTVA fueron de 11,5 y 9,9 días, respectivamente. Se vio también una tendencia hacia la intervención más temprana en esos grupos.

La mediana de la duración de la estadía de 20 días después de la terapia no quirúrgica y de la decorticación abierta permaneció estable con el tiempo. La mediana de la duración de la estadía después de la decorticación con CTVA disminuyó desde 20 días en 1996-2000, a 16 días en 2011-2015.

Comentario

Este es uno de los estudios de cohorte basado en población más grande comparando el tratamiento no operatorio con el tratamiento quirúrgico en el empiema torácico.

En general, se observó un riesgo más alto de mortalidad durante la internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año, cuando los pacientes fueron tratados no operatoriamente. No pareció haber existido ventaja con el uso de la CTVA hasta el período 2011-2015.

Este es un estudio observacional de cohorte y deben ser tomados en cuenta los factores de confusión para la indicación del tratamiento al considerar la evidencia brindada. Los individuos agudamente enfermos, de alto riesgo, pueden tener una mayor probabilidad de ser tratados no operatoriamente. Como se observó en los datos mostrados, los individuos en el grupo no quirúrgico tenían un nivel mayor de factores de riesgo asociados con la mortalidad, independientemente del tratamiento.

Los autores ajustaron por un rango amplio de potenciales factores de confusión que podrían influenciar en la elección del tratamiento del empiema y que estaban independientemente asociados con la muerte.

Los resultados ajustados mostraron una reducción de la TR no ajustada para el manejo no operatorio comparado con la decorticación abierta. Eso demuestra que el sesgo de confusión de los factores de riesgo del paciente, tanto para la mortalidad como para el tipo de tratamiento, estaba presente y que ha sido removido al menos parcialmente en las asociaciones estimadas. Es posible que permanezca algún sesgo de confusión residual.

A pesar de estas limitaciones, se pueden hacer inferencias cautas pero importantes sobre los datos presentados. Específicamente, las intervenciones quirúrgicas pueden brindar un beneficio en la mortalidad, comparado con el manejo no operatorio en el empiema.

Los puntajes de comorbilidad y la edad en la cohorte aumentaron con los años. Interesantemente, eso afectó mínimamente la tasa de mortalidad en cualquiera de los intervalos para los individuos tratados quirúrgicamente, excepto para aquellos con CTVA en 2011-2015. Eso puede deberse a los avances en la atención crítica que han ayudado al descenso de las tasas de mortalidad en pacientes sépticos y complejos.

En consecuencia, una mayor cantidad de individuos pueden ser considerados candidatos quirúrgicos apropiados a pesar de su carga patológica. Eso sin duda sería apoyado por el aumento en las tasas quirúrgicas, desde el 34,4% al 41,0% después de 2001, a pesar de un aumento en los ADG medios y totales correspondientes.

Estudios de cohorte similares, utilizando datos administrativos de atención de la salud, han sido realizados en los estados de Washington y Nueva York, sobre pacientes con empiemas torácicos, con tasas más bajas de mortalidad que las aquí reportadas.

Esos estudios mostraron tasas de intervención quirúrgica de aproximadamente el 50% en el estado de Washington, y del 60% en el de Nueva York [15,16]. Hubo también una tendencia hacia una intervención más precoz en los grupos quirúrgicos. En consecuencia, la reducción en las tasas de mortalidad puede reflejar un alcance más temprano en el control del origen.

El uso de la CTVA ha sido asociado con menor dolor postoperatorio, deambulación más temprana, y reducción de las complicaciones respiratorias, en otros estudios [17,18].

Los autores de este trabajo no pudieron distinguir entre una decorticación completada con CTVA y una CTVA convertida a decorticación abierta. En Ontario, el uso de la toracoscopía es remunerado como una prima si constituye un procedimiento independiente, o si es usado como un complemento en una decorticación abierta.

En consecuencia, la falta de beneficio inicial con el abordaje mediante CTVA puede ser explicado por una alta tasa de conversión. Estudios previos han mostrado tasas de conversión del 3% al 60% [19,20]. Los predictores para la conversión identificados en otros estudios incluyen la experiencia del cirujano y una demora mayor a 20 días para realizar la operación [21].

A medida que la experiencia de los cirujanos con la CTVA aumentó, pudo haber habido una tasa más baja de conversión. Entonces, se observó el beneficio con la CTVA para la decorticación en el período 2011-2015. También hubo una reducción de 17 a 9 días en el tiempo promedio desde el diagnóstico hasta la intervención desde 1996-2001 hasta 2011-2015 en el grupo de CTVA. Esto apoya aún más la probabilidad de tasas bajas de conversión en 2011-2015 y el subsecuente beneficio observado en la CTVA comparada con el abordaje abierto.

Para aquellos individuos no considerados como candidatos para la cirugía, la toracostomía con tubo, con o sin terapia fibrinolítica, es una opción viable. Antes de 2011, la mayoría de los ECR comparando la terapia con un único agente fibrinolítico versus placebo, mostraron una diferencia pequeña en los resultados, por lo que agrupar juntos el tratamiento con tubo torácico con o sin fibrinolíticos tiene validez científica. Los resultados del estudio MIST2 publicados en 2011 mostraron un drenaje mejorado del espacio pleural con el uso de dos agentes fibrinolíticos [6].

Dadas las limitaciones del uso de datos administrativos, no queda en claro si todos los individuos en el período 2011-2015 fueron tratados con terapia fibrinolítica dual, usando activador del plasminógeno tisular y desoxirribonucleasa. Sin embargo, persiste un riesgo elevado de mortalidad con el manejo no quirúrgico en todos los puntos finales y en todos los estratos anuales.

Se podría argumentar que los individuos que tenían mayor agudeza y mayor riesgo quirúrgico se manejaron de forma no operatoria, pudiendo explicar el elevado riesgo de mortalidad observado en ese grupo. Dada la limitación de la base de datos administrativos, la determinación precisa de la causa de muerte en los pacientes diagnosticados con empiema fue difícil. No obstante, se esperaría que las personas severamente enfermas tengan hospitalizaciones más largas.

En este estudio, la mediana de la duración de la estadía hospitalaria para los individuos manejados no operatoriamente y para aquellos con decorticación abierta fue, de hecho, similar (aproximadamente 20 días).

Asimismo, se podría esperar que un paciente muy enfermo tenga un riesgo más alto de readmisión por cualquier causa dentro de los 90 días después de sufrir una enfermedad aguda. Eso no se observó en el presente estudio. En consecuencia, estos hallazgos sugieren que los individuos tratados quirúrgicamente o no quirúrgicamente se pueden presentar con una agudeza similar de la enfermedad.

> Limitaciones

Una limitación importante de los datos administrativos sobre la atención de la salud en este estudio fue la potencial clasificación errónea del empiema.

La cohorte fue ensamblada  mediante la identificación de un diagnóstico de empiema en los resúmenes de egreso del hospital, y dependió de los codificadores del hospital para la precisión.

El diseño inicial del estudio incluía a individuos con diagnóstico de neumonía con derrame pleural. Las tasas de intervención en ese grupo de pacientes fueron sustancialmente más bajas que en aquellos diagnosticados con empiema.

En consecuencia, sólo se utilizaron los códigos ICD para el empiema para conformar la cohorte, para mejorar la especificidad. El uso de esos códigos ICD está en consonancia con la metodología utilizada en estudios poblacionales previos sobre empiema [15,22].

Conclusión

Persiste una falta de consenso sobre el mejor manejo de los pacientes con empiema torácico. Cada vez más los agentes fibrinolíticos han sido considerados como una estrategia factible para evitar una operación, manteniendo resultados aceptables.

A pesar de algunas limitaciones, este estudio sugiere que el manejo quirúrgico puede ser superior al manejo no operatorio en el tratamiento del empiema torácico, en relación con la mortalidad y el riesgo de readmisión.

La consulta temprana con un cirujano torácico para determinar la candidatura para una operación, debería ser buscada para reducir las tasas de mortalidad del empiema. Un abordaje mediante CTVA es preferible a una decorticación abierta cuando es factible.