Nódulo pulmonar solitario

 Autor/a: William McNulty, Giles Cox , Iain Au-Yong. Investigating the solitary pulmonary nodule. BMJ 2012;344:

Presentación de un caso

Un hombre de 81 años consulta en el departamento de emergencia por fiebre, tos, y dolor en el hemitoráx derecho durante la última semana. Había sufrido un infarto de miocardio en 2004, con buena evolución. Tiene el antecedente de haber fumado 50 paquetes-año. El examen clínico era normal. Su radiografía de tórax muestra un nódulo en el campo medio izquierdo. Fue tratado por una infección de las vías respiratorias inferiores y derivado a la clínica de cáncer de pulmón, con una cita de 2 semanas de espera.

Radiografía de tórax

A menudo, la radiografía de tórax es la primera investigación cuando se detecta un nódulo pulmonar solitario, definido como una opacidad redondeada, bien o mal delimitada, que mide hasta 3 cm de diámetro. Este nódulo puede representar el primer estadio de un cáncer de pulmón, y su detección y tratamiento precoz pueden mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, algunos nódulos son benignos, y puede ser difícil determinar cuál requiere una investigación más profunda.

Causas más comunes de nódulo pulmonar solitario:

Malignos
• Carcinoma broncogénico
• Metástasis única
• Carcinoide benigno

Benignos
• Granuloma (tuberculosis a menudo curada)
• Tumores benignos (hamartoma, condroma)
• Neumonía redondeada o absceso
• AspergilomaNódulo reumatoide
• Malformaciones arteriovenosas

Las radiografías de tórax están fácilmente disponibles y tienen una dosis baja de radiación. Pueden ayudar a identificar las características del nódulo orientando sobre su causa. Los nódulos grandes, de bordes mal definidos, y rápido crecimiento posiblemente sean malignos. Sin embargo, la radiografía de tórax es menos sensible para identificar estas características que la tomografía computarizada (TC). Por otra parte, la mayoría de los nódulos se hacen visibles solo cuando alcanzan 1 cm de tamaño, de modo que pueden pasar desapercibidos fácilmente.

Los nódulos periféricos o los que están detrás o cerca de otras estructuras pueden quedar ocultos. Se estima que el 19% de los pacientes con cáncer de pulmón diagnosticado tienen nódulos pulmonares solitarios visibles en la radiografía de tórax previa, como se observó una vez que se volvieron a revisar. Puede haber positivos falsos por la mala interpretación de sombras compuestas, estructuras vasculares, lesiones en la piel y anormalidades costales. La comparación con radiografías antiguas es importante ya que las lesiones radiografías que permanecen estables durante 2 años rara vez son malignas. Otros aspectos radiográficos como la atelectasia lobular, la falta de resolución de una consolidación y los derrames pleurales pueden estar ocasionados por un cáncer de pulmón subyacente y requieren más investigación.

¿Cuál debería ser la siguiente investigación?

Cuando se descubre un nódulo pulmonar solitario, el primer paso es evaluar la probabilidad de cáncer de pulmón, sobre la base de los factores de riesgo de cáncer, como la edad y los antecedentes de tabaquismo. También se deben tener en cuenta el estado físico del paciente y las preferencias terapéuticas. Esto guiará las investigaciones siguientes y cómo se debe hacer el seguimiento del paciente. Tanto los factores clínicos como las características radiológicas de los nódulos influyen en la probabilidad de malignidad. Ambos han sido combinados en las herramientas para la evaluación del riesgo y permite calcularlo para cada  paciente en particular.

Tomografía computarizada

La TC de la parte inferior del cuello, el tórax y la parte superior del abdomen permite la caracterización precisa de los nódulos y la estadificación de las enfermedades malignas. La TC es muy sensible para detectar nódulos, a los que puede identificar a partir de los 2 mm de diámetro. Permite una  mejor caracterización y puede sugerir características de malignidad o identificar características benignas como ciertos patrones de calcificación o el material de densidad grasa observado en los hamartomas.

La TC está ampliamente disponible y es bien tolerada, aunque los pacientes tienen que ser capaces de acostarse. Sus desventajas incluyen la dosis de radiación importante de aproximadamente 7  mSv (comparado  con los 0:02  mSv que necesita la radiografía de tórax). El contraste intravenoso se excluye en los pacientes alérgicos al medio de contraste o con insuficiencia renal preexistente, lo que reduce la información que se puede obtener de la exploración.

La estadificación de la enfermedad maligna se logra evaluando el tamaño y la localización del tumor, la afectación ganglionar, y la identificación de metástasis. Sin embargo, la TC puede determinar con menos precisión que la tomografía computarizada por emisión de positrones (TCEP) si hay compromiso de los ganglios linfáticos mediastínicos.

Tomografía computarizada por emisión de positrones

La TCEP puede ayudar a determinar si el nódulo es maligno o benigno y está  indicada cuando se considera que el paciente requiere un tratamiento radical. Esta tomografía combina la TC con la administración de glucosa radiomarcada, la cual es absorbida por los tejidos metabólicamente activos. La sensibilidad para detectar nódulos malignos es del 96% con una especificidad del 88% La TCEP también tiene una elevada sensibilidad para detectar la enfermedad metastásica y puede determinar con mayor precisión si los ganglios linfáticos mediastínicos están infiltrados, lo que permite clasificar al tumor más correctamente que la TC, asegurando que la indicación de un tratamiento radical es apropiada para determinado paciente.

Sus limitaciones son los positivos falsos dados por la absorción de la glucosa radiomarcada por lesiones inflamatorias como la neumonía o la tuberculosis antigua o los granulomas de la sarcoidosis. También el cerebro aparece "caliente", lo que limita la capacidad de detectar metástasis cerebrales. Las lesiones pequeñas por debajo de 1 cm pueden no ser alcanzadas por la resolución y sin embargo, podrían representar el inicio de un tumor o una metástasis. Igualmente, las lesiones “frías" con poca actividad metabólica también pueden ser tumores de baja grado, y si no son estudiados por biopsia se recomienda hacer el seguimiento con TC. La TCEP es un recurso limitado y costoso que lleva un tiempo prolongado de escaneo y dosis elevadas de radiación.

Biopsia pulmonar

Hay varias técnicas que se pueden usar para obtener tejido pulmonar de las personas con sospecha de cáncer de pulmón. Las guías actuales recomiendan hacer la biopsia del área que brinda la mayor información del estadio tumoral y es menos riesgosa para el paciente. Cuando la técnica menos invasiva falla, se puede recurrir a la resección quirúrgica de los nódulos y a la mediastinoscopia para obtener muestras de los ganglios linfáticos.

Broncoscopia y ecografía endobronquial

La broncoscopia flexible permite el examen de las vías aéreas centrales y la biopsia de las lesiones centrales para hacer el estudio histológico. Por lo general, son realizadas por los neumólogos o los cirujanos torácicos. El rendimiento diagnóstico de los nódulos pulmonares solitarios es pobre, aunque las técnicas nuevas como la ecografía endobronquial radial y la broncoscopia de navegación permiten un mejor acceso a las lesiones periféricas, pero su uso aún no se ha generalizado. Aunque es posible hacer la aspiración por punción transbronquial "a ciegas" de las adenopatías subcarinales, la información que brinda para la estadificación es poca. La ecografía endobronquial permite obtener imágenes en tiempo real y guiar la aspiración transbronquial con aguja de varias estaciones ganglionares mediastínicas y tumores peribronquiales. Un metaanálisis ha informado una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% para orientar la estadificación mediastínica de la enfermedad. La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda su uso estadificar la enfermedad y hacer la biopsia de los tumores paratraqueales o peribronquiales.

Biopsia con aguja transtorácica

La biopsia con aguja transtorácica con la guía de la TC o a menudo, con la guía ecográfica, suele ser el método disponible para la mayoría de los pacientes con un nódulo pulmonar solitario en quienes no se han encontrado metástasis. La sensibilidad de la biopsia transtorácica para la detección de lesiones malignas se estima en 86% y la especificidad en el 98,8%. Las complicaciones incluyen el neumotórax, aunque las tasas varían  ampliamente dependiendo de si se usan los rayos X o la TC para la detección. Un extenso estudio reciente encontró que solo el 6,6% de los pacientes requirió un drenaje torácico con cánula. La hemorragia se presentó en el 1% de los casos. También hay riesgo de muestreo inadecuado y puede ser necesario repetir los procedimientos. Antes de realizar la biopsia se deben analizar la función pulmonar y la coagulación. Se prefiere un FEV1 >35% de lo previsto para evitar el compromiso respiratorio por un neumotórax. Para el procedimiento se deben suspender los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios como el clopidogrel, no así la aspirina.

Estudio de los nódulos pequeños

La TC es la técnica de elección para el seguimiento de las lesiones pequeñas indeterminadas detectadas en la radiografía de tórax o la TC. Las lesiones más pequeñas son difíciles de estudiar mientras están por debajo de la resolución de la TCEP y son difíciles de biopsiar. La guía de la Fleishner Society recomienda el seguimiento radiológico periódico de los nódulos, según el tamaño y el riesgo de malignidad. Cuando los nódulos aumentan de tamaño se requieren investigaciones adicionales como la biopsia o la TCEP. Los nódulos estables se deben seguir durante un máximo de 2 años. Este enfoque ofrece un equilibrio entre la identificación oportuna del cáncer y la carga de los escaneos, la exposición a la radiación y las complicaciones de los procedimientos.

Resultados del paciente presentado

La TC reveló un nódulo periférico de 17 mm estadificado como T1aN0M0. Se informó al paciente su diagnóstico y las opciones de tratamiento y se lo invitó a considerar la posibilidad de la cirugía. Se hizo la biopsia del nódulo por vía percutánea bajo control tomográfico, la cual se complicó con una neumotórax pequeño que no requirió tratamiento. La histología correspondió a un carcinoma de células escamosas. Como estudio prequirúrgico se hizo una TCEP que puso en evidencia ganglios linfáticos subcarinales de 6 mm, metabólicamente activos pero con un grado bajo de captación, sin otra evidencia de metástasis. Se discutió la a posibilidad de diseminación a los ganglios linfáticos y se ofreció hacer una ecografía endobronquial o una mediastinoscopia. En este punto el paciente rechazó la intervención quirúrgica por considerar que el impacto sobre la calidad de la vida superaría los beneficios a corto plazo. La estadificación radiológica final fue T1aNxM0.

Un enfoque alternativo siguiendo las nuevas recomendaciones de NICE sería ofrecer la TCEP antes que la biopsia. Si se identifica algún ganglio positivo, entonces se puede indicar la biopsia para obtener tanto el diagnóstico histológico como hacer la clasificación correcta en una sola prueba. El paciente permanece bien y asintomático luego de más de 12 meses de seguimiento a partir del diagnóstico.

 

Traducción y resumen objetivo: Dra.  Marta Papponetti

Empiema torácico: tratamiento quirúrgico y no quirúrgico

 Autor/a: Nayak R, Brogly SB, Lajkosz K, Diane Lougheed M, Petsikas D Ann Thorac Surg 2019; 108(5): 1456-63

Introducción

El empiema torácico es definido como un supuración activa dentro del espacio pleural.

La naturaleza para el tratamiento del empiema depende del estadio al momento del diagnóstico.

Las indicaciones sugeridas para una cirugía incluyen la presencia de un pulmón atrapado, loculación persistente después del drenaje con un tubo torácico, falta de resolución clínica dentro de los 5 a 7 días de manejo no quirúrgico, o una combinación de estos [1,2].

El empiema torácico ha sido considerado durante mucho tiempo una enfermedad quirúrgica, con la decorticación abierta como el método más definitivo de tratamiento [2,3]. No obstante, la naturaleza invasora de ese abordaje está asociada con una significativa morbilidad.

Múltiples ensayos controlados randomizados (ECR) con un único agente han evaluado la habilidad de la terapia fibrinolítica para reducir la intervención quirúrgica, con resultados variables [4]. Un meta-análisis de los ECR publicados estimó una reducción global del 67% en la necesidad de una operación en aquellos tratados con terapia fibrinolítica, comparada con placebo.

No obstante, no se demostró beneficio en la mortalidad [5]. El más reciente Multicentre Intrapleural Sepsis Trial (MIST2) demostró que el activador del plasminógeno tisular combinado con desoxirribonucleasa fue superior a la terapia con un solo agente fibrinolítico para evitar una operación [6]. ECR más pequeños han mostrado que la cirugía es superior a la terapia fibrinolítica con un único agente intrapleural para la duración de la estadía hospitalaria [7,8].

Sigue sin estar en claro qué es lo que constituye el tratamiento óptimo del empiema. Los autores de este trabajo buscaron mejorar el cuerpo actual de evidencia relacionada con el tratamiento y los resultados del empiema torácico.

Pacientes y métodos

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Sunnybrook Health Sciences Centre en Toronto, y por el Queen´s University Health Sciences Research Ethics Board. Se utilizó la base de datos del Institute of Clinical Evaluative Sciences (ICES) para realizar un estudio de cohorte basado en población del empiema torácico, en residentes de la provincia de Ontario, Canadá. El ICES consiste en múltiples bases de datos de registros codificados de servicios de salud para los residentes de Ontario que son miembros del Ontario Health Insurance Program (OHIP).

Este sistema de seguro universal de acceso único (OHIP) abarca aproximadamente a 13 millones de individuos, basado en los datos del Censo de Canadá. La información de las bases de datos es vinculada usando identificadores únicos de los pacientes.

> Selección de pacientes e identificación de casos

La cohorte incluyó a pacientes de 18 o más años con un diagnóstico de egreso hospitalario de empiema torácico registrado en la base de datos (Discharge Abstract Database) del Canadian Institute for Health Information (CIHI), entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2015. Se usaron los códigos de la International Classification of Diseases (ICD), 9º revisión (ICD-9) y de la 10º revisión (ICD-10).

La modalidad de tratamiento fue identificada por los códigos de facturación del médico al OHIP. Los individuos diagnosticados con empiema torácico, sin intervención documentada, fueron excluidos de la cohorte porque no quedaba en claro si los mismos presentaban verdaderamente un empiema.

También fueron excluidos los individuos diagnosticados con hemotórax o traumatismo de tórax dentro de los 3 meses, o que habían sido sometidos a cirugía torácica dentro de los 60 días previos a su admisión. La mortalidad fue identificada de la Registered Persons Database (RPDB).

> Covariables

Las características basales incluyeron edad, sexo, estado socioeconómico (ESE), presentación inicial en el centro de tórax, la Local Health Integration Network (LHIN) en donde se efectuó el tratamiento, duración de la estadía, y los Hopkins Aggregate Diagnostic Groups. Ontario está dividido en 14 LHIN, que son los organismos administrativos con el mandato de planificar, integrar y distribuir fondos provinciales para los servicios públicos de salud a nivel regional.

Ontario regula también qué hospitales pueden brindar servicios de cirugía torácica, basado en su habilidad para mantener 2 a 3 cirujanos torácicos certificados en centros vinculados con cáncer y una unidad de trauma [9]. El ESE del paciente fue determinado por el quintil de ingresos del mismo al momento de su hospitalización y registrado en la RPDB.

La comorbilidad del paciente al momento de la hospitalización fue determinada utilizando los Johns Hopkins Aggregated Diagnostic Groups (ADG). El puntaje ADG del Hopkins es una figura ponderada que representa la presencia o ausencia de 32 grupos diagnósticos del Johns Hopkins Adjusted Clinical Group Case-Mix System.

Los diagnósticos fueron determinados de los códigos ICD-9 e ICD-10 asignados a cada paciente. Los detalles completos relacionados con la clasificación ADG han sido descritos en otra parte [10]. El puntaje ADG ha sido previamente validado como un predictor preciso de la mortalidad a 1 año dentro de la población adulta general y la específica de cohorte en Ontario, Canadá [11,12].

> Clasificación del grupo de tratamiento

Los individuos fueron clasificados en grupos de tratamiento según el procedimiento más invasivo utilizado durante la hospitalización primaria: tubo de drenaje de tórax con o sin fibrinolíticos (TDT), cirugía toracoscópica videoasistida (CTVA), o decorticación abierta.

El tratamiento con el tubo de tórax con y sin fibrinolíticos fue combinado dentro de 1 categoría de tratamiento, basado en las restricciones de facturación del OHIP. El programa OHIP de beneficios carecía de un código para la tarifa de la administración de un agente intrapleural hasta 2009. Asimismo, ese código de tarifa puede ser facturado sólo por el médico que colocó inicialmente el tubo torácico.

> Resultados

El resultado primario del estudio fue el riesgo de mortalidad del paciente durante la internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año. Los resultados secundarios fueron las readmisiones por cualquier causa, y las específicas por empiema, a los 90 días.

El comienzo del período de riesgo fue determinado utilizando la fecha inicial de admisión. Por lo tanto, las muertes que ocurrieron durante el período de riesgo de 30 días también se contabilizaron adecuadamente en el período de riesgo de 1 año.

> Métodos estadísticos

Las diferencias en las características de los pacientes según el abordaje terapéutico fueron evaluadas estadísticamente con las pruebas de c2 y t de Student. Se utilizó la regresión modificada de Poisson para estimar las tasas de riesgo (TR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%, para los resultados según el abordaje terapéutico [13]. Se evaluaron todas las covariables para multicolinealidad en los modelos de regresión.

La decorticación abierta es considerada el método más definitivo para el control del origen del empiema torácico, y fue usada como la referencia en el análisis [14]. Las TR no ajustadas fueron estimadas para la mortalidad en internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año.

Las TR ajustadas (TRaj) fueron estimadas similarmente utilizando factores de confusión identificados previamente de la asociación entre el tipo de tratamiento y la muerte, disponibles en los datos del ICES: edad del paciente, sexo, ESE, puntaje ADG, presencia de enfermedad pulmonar subyacente (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, o empiema), presentación inicial en el centro de tórax, y LHIN.

> Modificación por tiempo calendario

Se examinó la modificación potencial de las TRaj por tiempo calendario en un análisis estratificado. Los intervalos de 5 años correspondieron a los desarrollos mayores en el tratamiento del empiema.

Específicamente, 1996-2000 y 2001-2005, se correspondieron con el período previo y posterior a la introducción de la terapia temprana dirigida a objetivo. La terapia temprana dirigida al objetivo brindó un abordaje uniforme para el manejo de la sepsis, con mejora en los resultados de mortalidad.

Los intervalos de 2006-2010 y 2011-2015, se correspondieron con los 5 años antes y después de la publicación de MIST2 [6].

El intervalo 2001-2005 reflejó también la adopción temprana de la CTVA, con los de 2006-2010 y 2011-2015 reflejando un uso más extendido. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Resultados

La cohorte del estudio incluyó a 9.014 individuos hospitalizados con empiema torácico durante un período de 20 años.

La media ± desvío estándar de la edad de la cohorte fue de 60,6 ± 16,4 años, y 6.170 pacientes (70%) fueron hombres. Un total de 3.284 pacientes fue sometido a tratamiento quirúrgico. La edad y la comorbilidad, medidas por el puntaje ADG mayor y total difirieron con el tratamiento, lo que persistió con el tiempo.

Comparado con la decorticación abierta, el manejo no operatorio se asoció con un riesgo aumentado de mortalidad durante la internación (TRaj 1,44), a 30 días (TRaj 2,51), 6 meses (TRaj 1,55) y 1 año (TRaj 1,43).

Ese aumento del riesgo permaneció similar durante cada intervalo de tiempo. En el período 2011-2015, la CTVA mostró una reducción significativa de la mortalidad durante la internación (TRaj 0,41,), a 30 días (TRaj 0,52), 6 meses (TRaj 0,64), y 1 año (TRaj 0,64), comparada con la decorticación abierta.

El riesgo de readmisión a 90 días por cualquier causa no varió significativamente a través de los intervalos de tiempo. El riesgo de readmisión a 90 días específico para el empiema fue más alto en los individuos con manejo no operatorio en 1996-2000 (TRaj 3,45; 95% IC: 1,54-7,73) y en 2006-2010 (TRaj 1,71; 95% IC: 1,08-2,73).

Las tasas globales de mortalidad durante la internación declinaron con el tiempo en todos los grupos de tratamiento. Las tasas de mortalidad durante la internación para la decorticación abierta permanecieron relativamente estables, en aproximadamente un 10%. La tasa de mortalidad durante la internación para la decorticación con CTVA permaneció relativamente estable en aproximadamente un 7% hasta 2011, y luego disminuyó al 4,3%.

Las tasas de mortalidad a 30 días, 6 meses, y 1 año, no cambiaron significativamente con el tiempo para cada categoría de tratamiento. La media del tiempo desde el diagnóstico hasta la intervención fue de 6,6 días para el grupo general con TDT.

No obstante, hubo una tendencia hacia la intervención más temprana con el paso de cada período de 5 años. Los tiempos medios desde el diagnóstico hasta la intervención en los grupos de decorticación abierta y con CTVA fueron de 11,5 y 9,9 días, respectivamente. Se vio también una tendencia hacia la intervención más temprana en esos grupos.

La mediana de la duración de la estadía de 20 días después de la terapia no quirúrgica y de la decorticación abierta permaneció estable con el tiempo. La mediana de la duración de la estadía después de la decorticación con CTVA disminuyó desde 20 días en 1996-2000, a 16 días en 2011-2015.

Comentario

Este es uno de los estudios de cohorte basado en población más grande comparando el tratamiento no operatorio con el tratamiento quirúrgico en el empiema torácico.

En general, se observó un riesgo más alto de mortalidad durante la internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año, cuando los pacientes fueron tratados no operatoriamente. No pareció haber existido ventaja con el uso de la CTVA hasta el período 2011-2015.

Este es un estudio observacional de cohorte y deben ser tomados en cuenta los factores de confusión para la indicación del tratamiento al considerar la evidencia brindada. Los individuos agudamente enfermos, de alto riesgo, pueden tener una mayor probabilidad de ser tratados no operatoriamente. Como se observó en los datos mostrados, los individuos en el grupo no quirúrgico tenían un nivel mayor de factores de riesgo asociados con la mortalidad, independientemente del tratamiento.

Los autores ajustaron por un rango amplio de potenciales factores de confusión que podrían influenciar en la elección del tratamiento del empiema y que estaban independientemente asociados con la muerte.

Los resultados ajustados mostraron una reducción de la TR no ajustada para el manejo no operatorio comparado con la decorticación abierta. Eso demuestra que el sesgo de confusión de los factores de riesgo del paciente, tanto para la mortalidad como para el tipo de tratamiento, estaba presente y que ha sido removido al menos parcialmente en las asociaciones estimadas. Es posible que permanezca algún sesgo de confusión residual.

A pesar de estas limitaciones, se pueden hacer inferencias cautas pero importantes sobre los datos presentados. Específicamente, las intervenciones quirúrgicas pueden brindar un beneficio en la mortalidad, comparado con el manejo no operatorio en el empiema.

Los puntajes de comorbilidad y la edad en la cohorte aumentaron con los años. Interesantemente, eso afectó mínimamente la tasa de mortalidad en cualquiera de los intervalos para los individuos tratados quirúrgicamente, excepto para aquellos con CTVA en 2011-2015. Eso puede deberse a los avances en la atención crítica que han ayudado al descenso de las tasas de mortalidad en pacientes sépticos y complejos.

En consecuencia, una mayor cantidad de individuos pueden ser considerados candidatos quirúrgicos apropiados a pesar de su carga patológica. Eso sin duda sería apoyado por el aumento en las tasas quirúrgicas, desde el 34,4% al 41,0% después de 2001, a pesar de un aumento en los ADG medios y totales correspondientes.

Estudios de cohorte similares, utilizando datos administrativos de atención de la salud, han sido realizados en los estados de Washington y Nueva York, sobre pacientes con empiemas torácicos, con tasas más bajas de mortalidad que las aquí reportadas.

Esos estudios mostraron tasas de intervención quirúrgica de aproximadamente el 50% en el estado de Washington, y del 60% en el de Nueva York [15,16]. Hubo también una tendencia hacia una intervención más precoz en los grupos quirúrgicos. En consecuencia, la reducción en las tasas de mortalidad puede reflejar un alcance más temprano en el control del origen.

El uso de la CTVA ha sido asociado con menor dolor postoperatorio, deambulación más temprana, y reducción de las complicaciones respiratorias, en otros estudios [17,18].

Los autores de este trabajo no pudieron distinguir entre una decorticación completada con CTVA y una CTVA convertida a decorticación abierta. En Ontario, el uso de la toracoscopía es remunerado como una prima si constituye un procedimiento independiente, o si es usado como un complemento en una decorticación abierta.

En consecuencia, la falta de beneficio inicial con el abordaje mediante CTVA puede ser explicado por una alta tasa de conversión. Estudios previos han mostrado tasas de conversión del 3% al 60% [19,20]. Los predictores para la conversión identificados en otros estudios incluyen la experiencia del cirujano y una demora mayor a 20 días para realizar la operación [21].

A medida que la experiencia de los cirujanos con la CTVA aumentó, pudo haber habido una tasa más baja de conversión. Entonces, se observó el beneficio con la CTVA para la decorticación en el período 2011-2015. También hubo una reducción de 17 a 9 días en el tiempo promedio desde el diagnóstico hasta la intervención desde 1996-2001 hasta 2011-2015 en el grupo de CTVA. Esto apoya aún más la probabilidad de tasas bajas de conversión en 2011-2015 y el subsecuente beneficio observado en la CTVA comparada con el abordaje abierto.

Para aquellos individuos no considerados como candidatos para la cirugía, la toracostomía con tubo, con o sin terapia fibrinolítica, es una opción viable. Antes de 2011, la mayoría de los ECR comparando la terapia con un único agente fibrinolítico versus placebo, mostraron una diferencia pequeña en los resultados, por lo que agrupar juntos el tratamiento con tubo torácico con o sin fibrinolíticos tiene validez científica. Los resultados del estudio MIST2 publicados en 2011 mostraron un drenaje mejorado del espacio pleural con el uso de dos agentes fibrinolíticos [6].

Dadas las limitaciones del uso de datos administrativos, no queda en claro si todos los individuos en el período 2011-2015 fueron tratados con terapia fibrinolítica dual, usando activador del plasminógeno tisular y desoxirribonucleasa. Sin embargo, persiste un riesgo elevado de mortalidad con el manejo no quirúrgico en todos los puntos finales y en todos los estratos anuales.

Se podría argumentar que los individuos que tenían mayor agudeza y mayor riesgo quirúrgico se manejaron de forma no operatoria, pudiendo explicar el elevado riesgo de mortalidad observado en ese grupo. Dada la limitación de la base de datos administrativos, la determinación precisa de la causa de muerte en los pacientes diagnosticados con empiema fue difícil. No obstante, se esperaría que las personas severamente enfermas tengan hospitalizaciones más largas.

En este estudio, la mediana de la duración de la estadía hospitalaria para los individuos manejados no operatoriamente y para aquellos con decorticación abierta fue, de hecho, similar (aproximadamente 20 días).

Asimismo, se podría esperar que un paciente muy enfermo tenga un riesgo más alto de readmisión por cualquier causa dentro de los 90 días después de sufrir una enfermedad aguda. Eso no se observó en el presente estudio. En consecuencia, estos hallazgos sugieren que los individuos tratados quirúrgicamente o no quirúrgicamente se pueden presentar con una agudeza similar de la enfermedad.

> Limitaciones

Una limitación importante de los datos administrativos sobre la atención de la salud en este estudio fue la potencial clasificación errónea del empiema.

La cohorte fue ensamblada  mediante la identificación de un diagnóstico de empiema en los resúmenes de egreso del hospital, y dependió de los codificadores del hospital para la precisión.

El diseño inicial del estudio incluía a individuos con diagnóstico de neumonía con derrame pleural. Las tasas de intervención en ese grupo de pacientes fueron sustancialmente más bajas que en aquellos diagnosticados con empiema.

En consecuencia, sólo se utilizaron los códigos ICD para el empiema para conformar la cohorte, para mejorar la especificidad. El uso de esos códigos ICD está en consonancia con la metodología utilizada en estudios poblacionales previos sobre empiema [15,22].

Conclusión

Persiste una falta de consenso sobre el mejor manejo de los pacientes con empiema torácico. Cada vez más los agentes fibrinolíticos han sido considerados como una estrategia factible para evitar una operación, manteniendo resultados aceptables.

A pesar de algunas limitaciones, este estudio sugiere que el manejo quirúrgico puede ser superior al manejo no operatorio en el tratamiento del empiema torácico, en relación con la mortalidad y el riesgo de readmisión.

La consulta temprana con un cirujano torácico para determinar la candidatura para una operación, debería ser buscada para reducir las tasas de mortalidad del empiema. Un abordaje mediante CTVA es preferible a una decorticación abierta cuando es factible.

Bronquiectasias

 Autor/a: Royal College of Physicians,a la orden del Dr John Firth Clinical Medicine 2019. Vol. 19. Nº 1, 64-67.

Etiología

Las bronquiectasias son una condición que se caracteriza por la dilatación permanente de los bronquios, causadas por una variedad de razones pero en más del 50% de los pacientes, no se encuentra una causa definida.

Puntos clave Las exacerbaciones de las bronquiectasias que requieren antibióticos se caracterizan por: • Aumento del volumen del esputo • Aumento de la purulencia del esputo • Mayor tos, sibilancias o malestar sistémico.

Radiografía simple de tórax. Las líneas de tranvía en el lóbulo inferior derecho son consistentes con las bronquiectasias.

TC de alta resolución. Bronquiectasias bilaterales gruesas, más prominentes en el pulmón derecho, con el aspecto clásico de "anillo de sello" generado por un bronquio agrandado y un vaso vecino.

Causas de bronquiectasias
Causas	Ejemplos
Idiopática
Postinfecciosa	Infección respiratoria en la infancia (sarampión, tos convulsa o bronquiolitis), neumonía, tuberculosis pulmonar y micobacterias no tuberculosis (por ej., Complejo Mycobacterium avium)
Obstrucción bronquial	Cuerpo extraño inhalado, tumor endobronquial, ganglio linfático extrínseco/compresión tumoral y síndrome del lóbulo medio
Defectos  de la depuración mucociliar	• Genético: fibrosis quística y discinesia ciliar primaria. (síndrome de Kartagener)  • Adquirido: síndrome de Young (azoospermia y sinusitis) e inhalación de gases tóxicos.
Inmunodeficiencia	Inmunodeficiencia variable común y VIH
Congénita	Deficiencia de α1 antitripsina, síndrome de Williams–Campbell (deficiencia del cartílago bronquial), síndrome de McLeod (enfisema unilateral) y secuestro pulmonar pulmón (no funcionante con irrigación sanguínea desde la aorta.
Hiper respuesta inmunológico	Aspergilosis pulmonar bacteriana alérgica y post trasplante de pulmón
Otros	Enfermedad por reflujo gastroesofágico, artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, síndrome de la uña amarilla, colitis ulcerosa, síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers-Danlos

 

Patología

La colonización bacteriana recurrente y la infección provocan la lesión de la vía aérea mediada por neutrófilos, linfocitos T y citocinas impulsadas por los monocitos.

Los mediadores inflamatorios liberados, elastasa y colagenasa, provocan a su vez inflamación y posterior destrucción de los componentes elásticos y musculares de las paredes bronquiales, lo que lleva a la dilatación permanente de la pared bronquial.

> Presentación clínica

Las manifestaciones clínicas clásicas de las bronquiectasias son la tos y la producción diaria de esputo mucopurulento y adherente: >10 ml/día sugiere bronquiectasias leves; >150 ml/día indica bronquiectasias severas.

Síntomas de bronquiectasias (frecuencia)
Comunes	Tos (90%) Producción diaria de esputo (76%) Disnea (72%) Hemoptisis (50%) Dolor pleural recurrente
Infrecuentes	Sinusitis crónica

 

Signos de bronquiectasias (frecuencia)
Comunes	Estertores (gruesos; al comienzo de la temprano y final de la espiratorio) (70%) Sibilancias (44%) Dedos en palillo de tambor (30%) Halitosis
Infrecuentes	Síndrome específico (por ej., uñas descoloridas/linfedema/ derrame pleural en el síndrome de uñas amarillas. Situs inversus en el síndrome de Kartagener

> Investigaciones

Las investigaciones se realizan para confirmar la sospecha clínica de bronquiectasias, identificar cualquier causa subyacente potencialmente tratable y evaluar cualquier deterioro funcional y extensión de las bronquiectasias.

Investigaciones en las bronquiectasias
Tipo de prueba	Descripción	Posibles hallazgos. Indicaciones
Genérico	Rx de tórax	Junto con la presentación clínica, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico, aunque no siempre es anormal. Buscar líneas de tranvía (líneas gruesas paralelas representando paredes bronquiales engrosadas y dilatadas), opacidades anulares, sombras en bandas (bronquios rellenos de líquidas o moco), marcas bronquiales apiñadas resultantes de atelectasia y aspecto de "dedo en guante" (bronquios centrales impactados)
	TC de alta resolución	Indicado si existe sospecha clínica de bronquiectasias pero la Rx de tórax es normal, existen otras anomalías en una Rx de tórax que necesitan aclaración, o si la cirugía puede ser contemplado. Una distribución central (perihiliar) sugiere ABPA y la distribución en el lóbulo superior sugiere FQ/TB pulmonar previa.
	Pruebas de función pulmona	Patrón obstructivo
	Gases en sangre arterial	Hipoxia y/o hipercapnia en enfermedad avanzada
	Cultivo de esputo	Haemophilus influenzas, Streptococcus pneu1moniae, Staphylococcus aureus (si es recurrente esto puede indicar una presentación atípica de FQ y Pseudomonas aeruginosa
	Broncoscopia	Para excluir cuerpo extraño/lesión endobronquial o evaluar y localizar la fuente de la hemoptisis
Específicas para enfermedad subyacente	Inmunoglobulinas séricas	IgG/IgG específica (a neumococo y H. influenzae)/IgA
	Concentración de Na en el sudor	FQ
		FQ
	Eosinófilos/cribado de ABPA	ABPA
	ECA/calcio	Sarcoidosis
	Fr/ANA/ANCA	Artritis reumatoidea. LES. vasculitis
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica. ANA: anticuerpos antinucleares. ANCA: anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos. ECA: enzima convertidora de angiotensina. FQ: fibrosis quística. Fr: factor reumatoideo. LES: lupus eritematoso sistémico. TB: tuberculosis

 

> Microbiología

Los pacientes con bronquiectasias suelen experimentar infecciones recurrentes del tracto respiratorio. La prevención de la infección y el tratamiento inmediato de las exacerbaciones infecciosas agudas son la piedra angular del tratamiento, para minimizar el daño pulmonar y mantener la función pulmonar.

Antes de comenzar la administración de antibióticos se debe realizar el cultivo del esputo, cuando el paciente con bronquiectasias se halla en estado estable y también en el momento de la exacerbación.

Puntos clave

Diagnóstico

Buscar siempre la causa de la bronquiectasia, ya que hallada, puede llevar a un tratamiento que retarda o detenga la progresión de enfermedad.

Tratamiento

Es esencial que el esputo del paciente se envíe por rutina. La microscopía bacteriana y micobacteriana y el cultivo antes de la indicación de antibióticos, al inicio de las exacerbaciones; el tratamiento no se aplazará a la espera de  los resultados pendientes.

 

Tratamiento

> Fisioterapia torácica

Es fundamental para el tratamiento, y se aconseja realizarla al menos 2 veces/día. Esto incluye el drenaje postural, el ciclo activo de técnicas respiratorias y los dispositivos espiratorios oscilantes positivos.

>  Complementos para depurar el esputo

La solución salina nebulizada (normal o hipertónica) ayuda a eliminar el moco. Los mucolíticos (por ej., carbocisteína) se usan a menudo para reducir la viscosidad del esputo, aunque hay poca evidencia de beneficios provenientes de trabajos aleatorizados.

> Antibióticos para las infecciones agudas

Enviar esputo para cultivo. Comenzar los antibióticos en forma empírica, en un curso 14 días. Si el paciente no está respondiendo, ajustar el tratamiento antibiótico según el resultado del cultivo de esputo.

Si el paciente está muy mal, no ha respondido a los antibióticos orales o tiene organismos resistentes (a menudo Pseudomonas), están indicados los antibióticos por vía intravenosa.

> Antibióticos profilácticos a largo plazo

Considerar los antibióticos a largo plazo si hay más de 3 exacerbaciones por año.

Enviar esputo para estudio microscópico, cultivo y antibiograma y, cultivo de micobacterias. Seleccionar un régimen basado en la microbiología del esputo.

Los macrólidos pueden tener efectos antiinflamatorios, efectos modificadores de la enfermedad. El tratamiento prolongado con antibióticos nebulizados puede ser útil para pacientes con colonización crónica con Pseudomonas colomicina/gentamicina / tobramicina).

> Otros tratamientos médicos

Si hay evidencia de obstrucción del flujo de aire, se pueden administrar broncodilatadores. Los corticosteroides inhalados solo están indicados si hay asma coexistente.

> Técnicas de intervención

Si la fisioterapia ha fallado, para extraer el moco se puede utilizar la broncoscopia (toilet bronquial). La embolización de la arteria bronquial puede utilizarse para controlar la hemoptisis severa.

La cirugía se puede usar para la enfermedad localizada sintomática (pero antes de hacerlo, es esencial descartar una enfermedad sistémica que pudo haber dado lugar a las bronquiectasias que afectan el pulmón restante, por ejemplo, la inmunodeficiencia o la aspiración) o, la hemoptisis masiva. 

El trasplante de pulmón se puede considerar para la etapa final de la enfermedad bilateral, generalmente en pacientes con fibrosis quística.

Tratamientos específicos • Reemplazo de inmunoglobulina en la inmunodeficiencia común variable. • Esteroides orales e itraconazol en la aspergilosis broncopulmonar alérgica (no hay datos sobre la eficacia del voriconazol u otros agentes imidazol en esta condición). • Supresión del ácido gástrico y procinéticos para la aspiración recurrente asociada con la enfermedad de reflujo gastroesofágico. • DNasa humana recombinante (rhDNasa) en la fibrosis quística.

 

Complicaciones • Frecuentes: episodios infecciosos recurrentes, neumonías recurrentes y cor pulmonale. • Poco frecuentes: hemoptisis masiva, amiloidosis y absceso cerebral.

> Pronóstico

Depende de la severidad, la colonización bacteriana (por ej., la colonización por Pseudomonas podría estar asociada con peor resultado) y la causa subyacente. El deterioro puede deberse a las recurrencias y al empeoramiento de la sepsis o, a la hipoxia y cor pulmonale.

Prevención •  Vacunación contra el sarampión, la tos ferina, la influenza y la tuberculosis. • Tratamiento inmediato de las infecciones broncopulmonares y aspergilosis broncopulmonar alérgica. •  Extirpación precoz de los cuerpos extraños y lesiones obstructivas.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Derrame pleural unilateral

 Autor/a: Dana Li, A Syed Ajmal, B Muhammad Modern day management of a unilateral pleural effusion

Introducción

Presentación de un caso Varón de 67 años con antecedentes de fibrilación auricular tratado con edoxabán que ha comenzado a empeorar 4 semanas antes de la consulta, con dificultad para respirar. Es tabaquista, con un consumo de 40 paquetes al año. Ha tenido exposición previa al asbesto por su actividad como constructor. El médico solicitó una radiografía de tórax donde se observa un derrame pleural unilateral (derecho) de tamaño moderado.

Figura 1: Radiografía de tórax inicial

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¿Cuál es la causa de los síntomas de este paciente?

Algunos pacientes con derrame pleural pueden tener síntomas mínimos, pero otros pueden experimentar dificultad para respirar con poca capacidad para el ejercicio. Esto puede estar asociado con una saturación de oxígeno normal o reducida.

La fisiología de la disnea asociada con derrame pleural no se comprende bien, pero es probable que contribuya la reducción de la capacidad ventilatoria y el intercambio de gases, así como el movimiento anormal de los músculos respiratorios, con reducción de la expansión de la caja torácica y la ferulización del diafragma.

¿Cuál es la causa del derrame pleural?

Aunque se desconoce la etiología del derrame pleural de este paciente, ciertos factores de riesgo (incluidos los antecedentes de tabaquismo y la exposición al asbesto) los autores sospechan, en primer lugar, que se trata de un derrame pleural maligno. El dolor torácico ipsilateral puede sugerir un mesotelioma maligno.

Los derrames pleurales se clasifican por sus propiedades bioquímicas en exudados y trasudados, pero también puede deberse a sangre, pus y quilo.

Causas comunes de exudados y trasudados pleurales
Exudados IInfección (bacteriana, tuberculosis y parasitaria) Maligniidad (mesothelioma, cáncer de pulmón y de mama) Enfernedad del tejido conectivo (artritis reumatoidea) Condiciones inflamatorias inducidas por fármacos (por ej., infarto pulmonar) Hipotiroidismo Pancreatitis aguda Quilotórax	Trasudados Insufriciencia cardíaca congestiva Cirrosis hepática Insuficiencia renal crónica Hipoalbuminemia

 

La aplicación de los criterios de Light puede ser útil para diagnosticar un derrame exudativo. Sin embargo, el 25% de los trasudados se clasifican erróneamente como exudados y, por lo tanto, puede ser necesario calcular el gradiente de albúmina suero/líquido pleural, con el fin de evitar un diagnóstico erróneo.

Criterios de Light para derrames exudativos Los derrames exudativos tendrán uno o más de los siguientes. > Proteína del líquido pleural / proteína sérica> 0,5. > LDH en líquido pleural / LDH en suero> 0,6. > LDH del líquido pleural> 2/3 del límite superior de LDH en suero

LDH: láctico deshidrogenasa

Los derrames exudativos están comúnmente causados por infecciones, malignidad y trastornos inflamatorios, como en la artritis reumatoidea. Los derrames pleurales malignos más comunes son los ocasionados por las neoplasias de pulmón y mama, y afectan hasta un 15% de los pacientes con cáncer.

Los derrames por trasudado, a menudo bilaterales, suelen estar causados por un desequilibrio entre las presiones oncótica e hidrostática, y se asocian con insuficiencia cardíaca, renal o hepática. Se ha demostrado que los derrames pleurales no malignos tienen tasas elevadas de mortalidad anual. Hasta el 30% de los derrames pleurales reciben un diagnóstico etiológico multifactorial, por lo tanto es esencial contar con un diagnóstico etiológico preciso, ya que eso afectará la elección del manejo posterior.

Una semana después, concurre a la consulta con un neumonólogo.

¿Cuál es la intervención más adecuada?

En pacientes con sospecha de derrame maligno no diagnosticado se puede realizar una aspiración pleural mientras se planifica la conducta a seguir, y cuál será la intervención útil si el líquido pleural tuviese células malignas.

Se suspendió el edoxabán durante las 48 horas previas al procedimiento debido al riesgo de hemorragia. Después de la aspiración de 1 litro de líquido pleural, los síntomas mejoraron. El líquido fue enviado al laboratorio para su análisis bioquímico (proteínas, deshidrogenasa láctica y glucosa),  microbiológico y citológico.

La intervención en derrames pleurales se puede realizar con fines diagnósticos y terapéuticos. Si la causa del derrame es poco clara, se debe tomar una decisión sobre la intervención más adecuada, basada en:

• Los síntomas y/o el estado clínico del paciente.
• La etiología del derrame pleural (si ha sido establecida)
• Si es necesario realizar más estudios.

Cabe señalar que al realizar los procedimientos pleurales para la extracción de fluido es esencial utilizar una ecografía torácica inmediata o en tiempo real. En 2008, la OMS alertó sobre casos de muerte y daños graves provocados por la inserción de un drenaje torácico.

La British Thoracic Society (BTS) publicó recientemente estándares de formación en ecografía torácica para clínicos que también se ocupan del tratamiento de problemas respiratorios agudos y la realización de ecografías torácicas de emergencia.

Por otra parte, en presencia de coagulopatía están contraindicados los procedimientos no urgentes. Esa BTS aconseja evitar procedimientos en pacientes anticoagulados hasta que el RIN (relación internacional normalizada) sea <1,5.

En cuanto a los anticoagulantes orales directos, deben ser suspendidos durante 24 a 48 horas, dependiendo de la función renal y el riesgo de hemorragia, mientras que la heparina de bajo peso molecular terapéutica también se suspendida durante 24 horas.

Toracocentesis diagnóstica

En la mayoría de los pacientes, la investigación inicial apropiada es la toracocentesis diagnóstica.

Realizada bajo guía ecográfica es un procedimiento mínimamente invasivo que permite el análisis del líquido pleural con fines diagnósticos. En los derrames pleurales malignos la citología del líquido pleural tiene una sensibilidad diagnóstica variable. Las pautas anteriores de la BTS citaban una precisión diagnóstica del 60%, pero un estudio reciente halló que lLa sensibilidad de la citología es aproximadamente del 45% al 55%.

La sensibilidad diagnóstica es mayor en presencia de cánceres de ovario, mama y pulmón (adenocarcinoma), 95%, 71% y 82%, respectivamente. En el mesotelioma maligno, estudios anteriores mostraron una sensibilidad diagnóstica entre el 16% y el 73%. Aunque recientemente Arnold et al mostraron que la sensibilidad era más cerca del 6%.

Por otra parte, mientras que las pautas de la BTS aconsejan que para hacer el diagnóstico se requiere un volumen mínimo de 20-40 ml de líquido pleural, se ha comprobado que un volumen mínimo de 75 mL aumenta la sensibilidad diagnóstica.

Incluso si se obtiene un diagnóstico, el material puede no ser siempre suficiente para los marcadores moleculares/mutaciones driver (conductoras), que ayudarán en la toma de decisiones para la inmunoterapia o la terapia molecular dirigida.

Toracocentesis terapéutica

Toracocentesis terapéutica realizada bajo ecografía

La guía permite el análisis del líquido pleural para ayudar al diagnóstico, así como la extracción de un volumen mayor de líquido pleural para el alivio sintomático. El procedimiento evita la inserción de un drenaje torácico y, por lo tanto, se puede realizar en pacientes ambulatorios para evitar la hospitalización. Si la citología del líquido pleural no es diagnóstica, el líquido pleural residual requiere un procedimiento mayor, incluida la biopsia pleural guiada por imágenes o la toracoscopia con anestésico local.

Drenaje torácico intercostal

La inserción de drenaje torácico intercostal (DTI) realizada bajo guía ecográfica permite el análisis del líquido pleural, el drenaje completo del derrame pleural y la administración de agentes intrapleurales, si es requerido.

Comúnmente, se provoca la pleurodesis administrando una suspensión de talco a través del drenaje torácico intercostal para prevenir la recurrencia del derrame pleural maligno probable o confirmado. La pleurodesis con lechada de talco tiene una tasa de falla del 24%. Esta opción puede ser apropiada para pacientes sintomáticos con derrames pleurales de gran volumen que no deambulan, frágiles, en quienes otras pruebas invasivas pueden no ser apropiadas o cuando se conoce la etiología del derrame.

La guía del BTS recomienda precaución si se con las extracciones >1,5 l de líquido pleural en una sola ocasión debido al riesgo de desarrollar edema pulmonar de reexpansión, una condición que puede provocar tos, dolor en el pecho e incluso inestabilidad cardiovascular y colapso.

Otra alerta destaca la necesidad de garantizar un drenaje controlado para evitar esta posible complicación. Los médicos deben tener en cuenta que las intervenciones para el derrame pleural, a pesar del uso de la ecografía torácica, deben evitarse fuera del horario de atención, a menos que se trate de una emergencia, para minimizar errores y complicaciones.

Una radiografía de tórax posterior a la toracocentesis terapéutica reveló la formación de hidroneumotórax, lo que plantea la posibilidad de un pulmón no expandible. Se solicitó el análisis de líquido del derrame pleural exudativo (proteína de 40 g/l y LDH de 620 UI).

La citología reveló un derrame linfocítico sin células malignas. La tomografía computarizada (TC) de tórax demostró una corteza pleural parietal que abarca predominantemente al lóbulo inferior derecho, causando probablemente un pulmón no expandible.

Figura 2
a) Radiografía de tórax postoracocentesis con hidroneumotórax (aire y líquido en la cavidad pleural).
b) TC de tórax, vista coronal.
c) TC de tórax, vista axial.

¿Cuál es la intervención siguiente más adecuada?

Como la citología del líquido pleural no fue diagnóstica, el paciente fue sometido a una toracoscopía bajo anestesia local y sedación moderada (TAS), también conocida como toracoscopia médica o pleuroscopia. Es un procedimiento médico realizado por médicos neumonólogos, que incluye el examen interno, la biopsia y/o la administración de agentes terapéuticos dentro de la cavidad pleural.

Su principal indicación es el estudio de los derrames exudativos de etiología desconocida, particularmente cuando no hay un objetivo pleural para tomar la muestra de biopsia guiada por TC y la pleurodesis. También es útil para el diagnóstico de TBC pleural combinada con toma de muestras para cultivo e histología, con una sensibilidad de hasta el 100%, dependiendo de la prevalencia.

La eficacia de la TAS en el diagnóstico de malignidad es tan elevada como la de la biopsia en la cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV). Esta biopsia,  generalmente se hace bajo anestesia generales y ventilación unipulmonar. La TAS también se puede utilizar para indicaciones terapéuticas. se puede recurrir a la pleurodesis por polvo de talco si la pleura presenta aspecto anormal en inspección directa. Es tan eficaz como la lechada de talco para lograr una pleurodesis con mayor eficacia en pacientes con cáncer de pulmón o de mama.

La TAS también puede ser útil en las infecciones pleurales, lo que permite la división de tabiques y adherencias, y ayuda a colocar el drenaje del tórax con mayor precisión.

La TAS se puede realizar utilizando un toracoscopio semirrígido que tiene un diseño similar a un videobroncoscopio flexible o un toracoscopio rígido; ambos brindan una precisión diagnóstica similar.

El paciente se sometió a una TAS que mostró una amplia cantidad de nódulos sobre las pleuras visceral y parietal. Se decidió insertar un catéter pleural permanente (CPP) en el momento de la toracoscopia por un probable pulmón no expandible

a) Biopsias de pleura parietal tomadas durante una toracoscopia y vista toracoscópica de un nódulo maligno. b) Postoracoscopia de radiografía de tórax.

¿Cuál es el papel de los catéteres pleurales permanentes (CPP)?

Los CPP son kconsiderados una herramienta importante en el manejo de los derrames pleurales. Un CPP es un tubo de silicona suave, flexible, con múltiples fenestraciones . Antes de entrar en la cavidad pleural, se introduce en un túnel subcutáneo.

Los CPP se diseñaron inicialmente como tratamiento de segunda línea para pacientes con derrame pleural maligno con pulmón no expandible o pleurodesis fallida, y pueden permanecen en la cavidad pleural y sobrevivir al paciente.

El pulmón no expandible (o pulmón atrapado) ocurre cuando el pulmón no puede expandirse después del drenaje del líquido pleural, ya sea por obstrucción endobronquial o recubrimiento de la pleura visceral por el tumor.

El papel de los CPP en el tratamiento del derrame pleural experimentó un cambio de paradigma a partir de la publicación de los ensayos TIME2 y AMPLE apoyando su uso como tratamiento de primera línea. Son seguros y reducen la duración de la estancia hospitalaria en pacientes que tradicionalmente habrían necesitado prolongadas y a menudo múltiples internaciones.

Los CPP han cambiado el manejo de los derrames pleurales, a un entorno más ambulatorio. El drenaje de los CPP es asistido por personal de enfermería, pero se puede asesorar y alentar a los pacientes a drenar y manipular sus propios dispositivos.

La frecuencia del drenaje es comúnmente 2-3 veces/semana, pero puede ser adaptado a las necesidades del paciente. Si el objetivo es paliativo, entonces el drenaje puede estar guiado por los síntomas. Sin embargo, si el objetivo es lograr una pleurodesis rápida con la posterior extracción del drenaje entonces el drenaje diario puede conducir a una mayor tasa de autopleurodesis y un tiempo más rápido para la eliminación del CPP. La autopleurodesis se define como la pleurodesis espontánea sin el uso de un agente químico.

Aunque no es el objetivo de la inserción de los CPP, se pudo observar hasta en el 51% de los pacientes con derrame pleural maligno. Por otra parte, el drenaje agresivo con la administración de talco a través del CPP puede resultar en tasas 2 veces más elevadas de pleurodesis en comparación con la inserción del CPP solo. El papel de los CPP en los derrames pleurales no malignos es menor definido y debe adaptarse al paciente.

El primer ensayo aleatorizado sobre trasudados pleurales refractarios llegó a la conclusión de que los CPP no ofrecían un control superior de la disnea en comparación con la toracocentesis terapéutica. En ese ensayo, el brazo de CPP experimentó más eventos adversos. En el hidrotórax hepático se puede colocar un CPP con intención paliativa, para los pacientes que han agotado el manejo médico y no son candidatos al trasplante, o para aquellos que requieren un tratamiento puente para manejar el derrame antes del trasplante.

A medida que el uso de los CPP se generaliza, los médicos pueden hallar más complicaciones relacionadas con su colocación, las que pueden ocurrir en el 10%-20% de los pacientes. la infección pleural, la obstrucción del catéter y las loculaciones sintomáticas tienden a ser las más comunes y pueden tratarse. En pacientes oncológicos, hay buena evidencia de que no existe mayor riesgo de infección relacionada con el CPP por quimioterapia, o de inmunosupresión.

Las biopsias pleurales revelaron mesotelioma epitelioide maligno. Tras la discusión por un equipo multidisciplinario, el paciente fue derivado a oncología para su tratamiento. El paciente continuó drenando su IPC 3 veces/semana y posteriormente consiguió la autopleurodesis. El CPP fue extraído poco después.

Resumen La investigación de un derrame pleural unilateral es un escenario clínico común al que se enfrentan tanto los médicos generales como los neumonólogos. Con la elevada prevalencia de los derrames pleurales malignos asociados al cáncer de pulmón y otras neoplasias en estadio avanzado, es cada vez más importante realizar los estudios correctos y de mayor utilidad. Esto es particularmente importante en relación a los avances en terapia oncológica, por lo cual, el diagnóstico basado únicamente en la citología pleural puede ser insuficiente, y la histología pleural complementaria puede proporcionar información adicional (incluido el análisis molecular) para guiar el tratamiento. Como ocurre con muchos aspectos de la atención médica moderna, la investigación y el manejo de los pacientes con derrames pleurales es cada vez más manejado de forma ambulatoria. Con la adopción de servicios de emergencia en el mismo día y clínicas pleurales en muchos hospitales, esto proporciona a los pacientes una atención optimizada, eficiente y eficaz. Esto ha sido particularmente relevante durante la pandemia de COVID-19 y reduce el costo y el riesgo de infección asociada al hospital paciente. Esto, junto con los dispositivos (como el CPP) que han sido diseñados específicamente para pacientes que desean permanecer en su hogar, ha permitido la aparición de un enfoque moderno de la medicina.

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Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti