Recidiva de los tumores carcinoides pulmonares después de la resección

Autor: Dres. Lou F, Sarkaria I, Pietanza C, Travis W, Roh MS, Sica G, Healy D, Rusch V, Huang J. Ann Thorac Surgery 2013; 96(4): 1156-62
Los tumores carcinoides broncopulmonares son enfermedades malignas primarias relativamente raras en el pulmón, responsables por el 1% al 3% de los cánceres pulmonares resecados y por el 25% de todos los tumores carcinoides en el cuerpo [1-3]. Comparados con otros cánceres pulmonares no a células pequeñas (CPNCP), los tumores carcinoides, especialmente los carcinoides típicos, son menos agresivos, con pocas recidivas y muertes relacionadas con el cáncer, después del tratamiento. La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes con carcinoides pulmonares diagnosticados [4]. A pesar de la naturaleza indolente de los tumores carcinoides, las tasas de recidiva post resección alcanzan un 5% para los carcinoides típicos y un 20% para los atípicos [5]. La vigilancia de rutina para la recurrencia ha sido aconsejada para los pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos para CPNCP [6]. La vigilancia estrecha puede llevar a la detección más temprana y tratamiento de las recidivas, mejorando los resultados globales.

Actualmente, la mayoría de las guías publicadas recomiendan la vigilancia de rutina con tomografía computada (TC) del tórax después de la resección quirúrgica para los CPNCP [6-9]. A causa de la falta de grandes estudios randomizados y prospectivos, las recomendaciones están basadas sobre un número limitado de series retrospectivas [10-12]. Un meta-análisis reciente encontró algún beneficio en la sobrevida para las estrategias de vigilancia más intensivas [13]. No obstante, esa diferencia puede ser confundida por las variaciones en los métodos de vigilancia y las poblaciones de pacientes. Reflejando su conducta menos agresiva, el pronóstico de los carcinoides broncopulmonares difiere de los otros subtipos de CPNCP. La intensidad del cuidado de seguimiento o incluso la necesidad de vigilancia, después del tratamiento de los tumores carcinoides, no han sido examinadas completamente.

Las recomendaciones apropiadas de seguimiento descansan sobre un entendimiento certero del riesgo de recidiva, incluyendo el momento, frecuencia y localización de las recaídas. El objetivo primario de este estudio fue examinar la detección y patrones de recidiva en pacientes sometidos a operaciones por tumores carcinoides pulmonares, que fueron seguidos con radiografías a intervalos programados.
Material y métodos
Los autores realizaron una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente. Los pacientes que fueron sometidos a operaciones por carcinoides pulmonares primarios en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) entre 1993 y 2010, fueron identificados en la base de datos; 345 casos únicos fueron encontrados. Aquellos con antecedentes de cáncer pulmonar (n = 7) y resección efectuada en otras instituciones (n = 1), fueron excluidos. Un total de 337 pacientes fueron incluidos en este estudio. Las características basales y de tratamiento, tales como el estadio anatomopatológico, variables demográficas, estadio clínico y detalles de la resección, fueron extraídos de la base de datos. Los registros médicos electrónicos fueron revisados para la información de seguimiento, incluyendo el estatus de recidiva, tratamientos para la recaída y métodos de detección. El estatus de recidiva fue censado en la última cita clínica de seguimiento o por comunicación documentada. El estatus vital fue confirmado por el Social Security Death Index. El seguimiento alejado fue conducido hasta junio de 2011. La estadificación anatomopatológica fue realizada de acuerdo con le séptima edición del manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer [14].

La evaluación preoperatoria de la extensión de la enfermedad incluyó TC del tórax y abdomen superior. La estadificación adicional, incluyendo tomografía de emisión de positrones (TEP), mediastinoscopía o exploración con octreotide, fue realizada a discreción de los clínicos. Siempre que fue posible, se realizaron las resecciones anatómicas en lugar de resecciones en cuña. En general, la disección ganglionar linfática mediastinal sistemática fue efectuada rutinariamente, como parte de la resección anatómica. Todos los especímenes anatomopatológicos fueron revisados por un único patólogo (W.D.T). Los tumores fueron clasificados como carcinoides típicos o atípicos, de acuerdo con las guías de clasificación 2004 de la Organización Mundial de la Salud [15]. Los pacientes sólo con tumorlets carcinoides no fueron incluidos en el estudio.

Los pacientes fueron seguidos por su cirujano primario, un oncólogo, o personal de enfermería especializado en supervivencia torácica. El método preciso de seguimiento fue dejado a discreción de los médicos. Más comúnmente, se realizaron cada 6 a 12 meses, exámenes físicos y radiografías de tórax. Los diagnósticos de recidivas fueron adjudicados por biopsias o estudios por imágenes. Las recidivas locorregionales fueron definidas como lesiones nuevas en el sitio de resección, incluyendo la línea de engrampado o muñón bronquial, o en los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o mediastinales. Las metástasis a distancia fueron definidas como tumores comprometiendo todas las otras localizaciones, incluyendo derrames pleurales y pericárdicos. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del MSKCC.

Análisis estadístico
Se usó el programa SAS, versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) para realizar todos los análisis. El momento de la recidiva fue calculado desde la fecha de la operación hasta el diagnóstico de la recurrencia por estudios anatomopatológicos o de imágenes. Los datos resumidos son presentados como proporciones y media ± desvío estándar (DE). El método de Kaplan-Meier fue usado para resumir la sobrevida y el momento de la recaída. La prueba no paramétrica de log-rank fue usada para realizar la comparación entre los grupos. Todas las pruebas fueron de dos lados, con un valor α preestablecido de 0,05.
Resultados

Características basalesUn total de 337 pacientes fueron estudiados. El tempo medio de seguimiento para aquellos que permanecieron vivos y sin recaída, fue de 42 meses (rango, 0-197 meses). Las variables demográficas son resumidas en la Tabla 1. Para señalar: poco más de la mitad (142 [52%]) de los tumores carcinoides pulmonares fueron primero descubiertos incidentalmente. La mayoría de los pacientes restantes (42%) presentó primero síntomas. Las características del cáncer y del tratamiento se presentan en la Tabla 2. La quimioterapia de inducción fue administrada a 5 pacientes. La mayoría de los pacientes (82%) fue sometida a resección por enfermedad en estadio I. Los carcinoides típicos fueron identificados en el análisis anatomopatológico en más del 86% de los pacientes. La lobectomía fue el procedimiento más comúnmente realizado (62%), seguida por la resección en cuña (19%) y la bilobectomia (9%). La resección en manguito fue realizada en 19 pacientes. Concordante con el estadio temprano y la naturaleza indolente de los tumores carcinoides, la vasta mayoría de los pacientes (219 [81%]) no fue sometida a terapia adyuvante adicional después de la cirugía.
• TABLA 1: Variables demográficas

 

• TABLA 2: Características del cáncer y tratamiento

Detección de la recidiva
Durante el período de seguimiento, 21 pacientes experimentaron recidivas: 17 con metástasis a distancia (81%), 1 con enfermedad locorregional solamente (5%) y 3 con recaída a distancia y local (14%). En 1 paciente, un segundo cáncer pulmonar primario se desarrolló en un lóbulo contralateral. Los síntomas llevaron al diagnóstico de la recaída de la enfermedad en 7 pacientes (33%), y la TC de vigilancia en el seguimiento llevó al diagnóstico de sólo cinco casos de recidiva (23%) y un caso de segundo tumor primario de pulmón (Tabla 3). Los síntomas de recidiva incluyeron dolor óseo (n = 3), hemoptisis (n = 1), dificultad respiratoria aguda (n = 1), dolor abdominal (n = 1) y debilidad/pérdida de peso (n = 1). Para señalar: un número significativo de recidivas fue diagnosticado incidentalmente (8 [38%]). Los pacientes en ese grupo tuvieron estudios por dolencias no relacionadas, tales como tos no específica, mareos e hipercoagulabilidad y por atención de seguimiento después de otro cáncer y accidentes automotores. En 1 paciente, se encontró una metástasis hepática durante una colecistectomía laparoscópica por colelitiasis, aunque las TC de tórax y abdomen superior de vigilancia fueron negativas 2 meses antes.
• TABLA 3: Detección de la recidiva en 21 pacientes

Patrones de recidiva y tratamientos
Entre aproximadamente el 10% y el 19% de las recidivas ocurrieron durante cada año, después de la operación, en los primeros 5 años (Tabla 4). En los pacientes con evidencia de metástasis a distancia, el hígado (n = 11) y el hueso (n = 4), fueron los sitios más comunes de recaída (Tabla 5). Se encontró que los pacientes con recidiva locorregional tenían enfermedad alrededor de los sitios de resección (n = 2) y en los ganglios linfáticos ipsilaterales (n = 2). El paciente sólo con recidiva local, tenía enfermedad en lo ganglios linfáticos mediastinales. Los tratamientos más comunes después del diagnóstico de recidiva fueron octreotide (n = 5) y quimioterapia (n = 4). Tres pacientes recibieron embolización hepática por metástasis en el hígado. El paciente con un segundo cáncer primario pulmonar fue sometido a una resección en cuña del nuevo tumor.
• TABLA 4: Proporción de recidivas

• TABLA 5: Patrón de recidiva en 21 pacientes

Comparado con los pacientes que tenían carcinoides atípicos, aquellos con carcinoides típicos tuvieron una probabilidad significativamente más baja de recidiva (p < 0,0001). Además, el compromiso ganglionar linfático aumentó la tasa de recidiva para ambos tipos anatomopatológicos (p < 0,0001). De los 46 pacientes con carcinoides atípicos, 12 experimentaron recidivas (26%). Tres pacientes tenían enfermedad tanto locorregional como a distancia, mientras que 8 tenían metástasis a distancia solamente y 1 experimentó enfermedad localizada en los ganglios linfáticos mediastinales. La mediana del tiempo para la recidiva fue de 22 meses (rango, 2-83 meses). En contraste, 9 de los 291 pacientes (3%) con carcinoides típicos tuvieron diagnóstico de recidiva. Asimismo, sólo 6 de los 268 pacientes (2%) con carcinoides típicos con ganglios negativos experimentaron recidivas. Todas las recidivas de los carcinoides típicos fueron metástasis a distancia. La mediana del tiempo hasta la recidiva fue de 50 meses (rango, 9-141 meses), más larga que para las recidivas de los carcinoides atípicos. Cuando se compararon las resecciones en cuña con las resecciones anatómicas, no hubo diferencia en las recidivas (p = 0,98). Eso fue cierto aún cuando el tipo anatomopatológico y el estatus ganglionar fueron controlados.
Comentario

Los tumores carcinoides broncopulmonares son cánceres pulmonares primarios raros y se conoce que son más indolentes que otros CPNCP. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes con carcinoides atípicos puede experimentar recidivas [5]. La detección más temprana de la recaída puede conducir a un rápido tratamiento y mejora de la sobrevida. Actualmente, el patrón de recidiva y la eficacia de la vigilancia de rutina no han sido examinados en sobrevivientes de tumores carcinoides pulmonares, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo. En este estudio, los autores examinaron las fallas del tratamiento y de los métodos de detección, después de la resección quirúrgica de los cánceres carcinoides pulmonares primarios. Los pacientes fueron sometidos a vigilancia de rutina durante el seguimiento, a discreción de los médicos. La mayoría de los regímenes de seguimiento involucran visitas programadas al consultorio y TC de tórax y abdomen superior o radiografía de tórax. Los autores observaron tasas más altas de recidiva y disminución de la sobrevida entre los pacientes con tipo anatomopatológico atípico y compromiso positivo de los ganglios linfáticos La mayoría de las recaídas involucra metástasis a sitios distantes. Sólo el 2% de los pacientes con carcinoides típicos y ganglios linfáticos negativos experimentó recidivas. De importancia, las imágenes de vigilancia de rutina no detectaron una proporción significativa de las recidivas.

Actualmente, existe limitada evidencia sobre el efecto de los programas de vigilancia en la sobrevida y en los resultados orientados al paciente, después de la resección quirúrgica por CPNCP. Sin embargo, la mayoría de las guías prácticas publicadas recomiendan un seguimiento a largo plazo de rutina, que combina visitas al consultorio con estudios programados [6-9,16]. Las recomendaciones para el seguimiento post resección están basadas en series retrospectivas de vigilancia y en ensayos prospectivos randomizados de detección con TC en individuos con alto riesgo. Varias series han investigado los patrones de recidiva y la eficacia de los estudios por imágenes de rutina en CPNCP [10-12,17,18]. En muchos estudios, la TC de tórax a intervalo cercano detectó la mayoría de los segundos cánceres pulmonares primarios, durante los estadios tempranos asintomáticos. Sobre la base de la tasa alta de enfermedades malignas pulmonares metacrónicas y el poder de detección de la TC de rutina, la TC de vigilancia podría ser probablemente beneficiosa para los sobrevivientes de cáncer pulmonar. Recientemente, las guías de la American Association for Thoracic Surgery sobre detección y vigilancia del cáncer de pulmón, recomendaron que los sobrevivientes a largo plazo de cáncer pulmonar deberían ser sometidos anualmente a una TC de baja dosis, para detectar nuevas malignidades pulmonares primarias [6].

Varios aspectos de la vigilancia no han sido abordados, hasta donde llega el conocimiento de los autores del este trabajo. Primero, no está claro si la detección y tratamiento más tempranos de la recidiva mejoran necesariamente la sobrevida a largo plazo. Segundo, los efectos negativos de las imágenes de rutina no han sido investigados a gran escala. Una revisión sistemática conducida por Bach y col. [19], analizó 591 citas sobre los beneficios y peligros de la TC de baja dosis. Aunque aproximadamente sólo el 1% de los pacientes tuvo diagnóstico de cáncer pulmonar, aproximadamente el 20% de los pacientes, a través de todos los estudios, tuvo resultados positivos de las pruebas de detección, requiriendo estudios adicionales. Los autores concluyeron que la TC de baja dosis puede ser beneficiosa para los pacientes con riesgo alto, pero que los peligros potenciales de la detección deben ser investigados y factoreados dentro de futuros protocolos de detección.

Las guías actuales para la vigilancia están basadas en series retrospectivas de pacientes tratados por CPNCP, mayormente adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas. Comparado con los tipos histológicos más comunes de cáncer de pulmón, los carcinoides difieren en su conducta, tratamiento y pronóstico global. Dada la naturaleza indolente de los carcinoides típicos, se ha sugerido que, en esa cohorte, las resecciones sublobares pueden producir resultados de sobrevida que son similares a aquellos para las resecciones lobares [20]. El rol de la vigilancia en los sobrevivientes de cáncer carcinoide debería ser examinado separadamente del de los pacientes con tipos más agresivos de cáncer de pulmón [21].

En concordancia con series previas sobre tumores carcinoides, los autores de este trabajo hallaron que el carcinoide atípico y el estatus ganglionar linfático predicen tasas más altas de recidiva después de la resección quirúrgica [21-25]. No obstante, a pesar del seguimiento regular después de la operación, la TC de tórax y abdomen superior de rutina, realizada relativamente de manera pobre, detectó sólo 1 de 4 recaídas. La razón para esa tasa baja de detección de la TC de vigilancia puede estar relacionada con la modalidad de imagen y el patrón de recidiva. La radiología del tórax puede no ser lo suficientemente sensible para detectar pequeñas recidivas intratorácicas. Además, las TC realizadas sin contraste endovenoso pueden omitir metástasis hepáticas o adrenales. Dado que la mayoría de las recaídas fueron metástasis a distancia, los estudios por imágenes restringidos al tórax, fallan en detectar cualquier recidiva extratorácica.

Además de la localización, un régimen racional de vigilancia debe tomar también en cuenta el momento de la recidiva y la probabilidad de eventos. El tiempo más largo para la recidiva en esta serie fue mayor de 11 años. Otras series han reportado recidivas a largo plazo hasta 20 años después de la operación [23,26]. A causa de esos hallazgos, algunos autores recomendaron que el seguimiento debe continuar por al menos 20 años [7]. Sin embargo, si las recidivas son raras, la utilidad de las imágenes repetidas durante ese período extendido, es cuestionable.

Otra consideración importante para diseñar un programa de vigilancia apropiado es contrapesar los beneficios de la vigilancia con los potenciales efectos negativos, teniendo en mente la señal de precaución pronunciada por Bach y col. [19], en su revisión sistemática de la TC de detección. Los riesgos potenciales, además de la exposición a la radiación, incluyen ansiedad aumentada del paciente y resultados falso positivos que pueden llevar a pruebas ulteriores, costos amentados, morbilidad aumentada e incluso aumento de la mortalidad por procedimientos invasivos innecesarios. En una serie previa sobre vigilancia en pacientes tratados por CPNCP en estadio temprano, los autores hallaron que un cuarto de los pacientes requirió pruebas adicionales a causa de resultados falso positivos durante la vigilancia [27]. Aunque es difícil evaluar el balance de riesgos y beneficios de la vigilancia en pacientes con tumores carcinoides en un estudio retrospectivo, los pacientes con el riesgo más bajo de recidiva son los menos propensos a beneficiarse con la vigilancia. La relativa inefectividad de la TC de vigilancia para la detección de las recidivas y el hecho de que un cuarto de las recidivas ocurre después de los 6 años, eleva las cuestiones sobre la costo-efectividad de la vigilancia sistemática con imágenes, en el seguimiento de los pacientes con carcinoides.

Sobre la base de la experiencia de la institución en donde se desempeñan los autores del presente estudio, los pacientes con tumores carcinoides completamente resecados y con ganglios negativos, pueden no justificar una vigilancia a largo plazo, dada la tasa muy baja de recidiva en esa cohorte. No obstante, la vigilancia de rutina con TC debería ser realizada en los pacientes tratados por carcinoide atípico o carcinoide típico con compromiso positivo de los ganglios linfáticos. Dado que la TC es más sensible que la radiología de tórax, debería ser usada como la modalidad primaria de vigilancia. La TC de intervalo debería incluir el tórax y el abdomen superior, incluyendo el hígado y las adrenales, y ser realizada con medio de contraste, para ayudar en la evaluación de los órganos sólidos y ganglios mediastinales. Puesto que el número de recidivas diagnosticadas permanece constante en el tiempo, las TC de vigilancia deberían realizarse cada 12 meses.

La vigilancia de las recidivas después de la resección quirúrgica sigue siendo un aspecto importante de la atención del cáncer, con un impacto significativo en la sobrevida, calidad de vida y costos por la atención médica. Los estudios futuros sobre la vigilancia para la recidiva de los carcinoides pulmonares deberían enfocarse sobre varios aspectos específicos de la naturaleza de la enfermedad. Primero, dada la rareza del cáncer carcinoide pulmonar comparado con otros CPNCP, debería hacerse un esfuerzo para estudiar datos agrupados de múltiples instituciones en una escala internacional. La mayoría de las recidivas de los tumores carcinoides son metástasis a distancia. La vigilancia limitada al tórax o incluso al abdomen superior, puede no ser efectiva para detectar la recaída en otras áreas del cuerpo. La efectividad de otras modalidades de imágenes sistemáticamente orientadas, tales como la TEP/TC y exámenes con octreotide, queda por determinarse y es una cuestión abierta para investigación adicional. Finalmente, son necesarios grandes ensayos prospectivos y randomizados, para estudiar el efecto de la vigilancia en la sobrevida, costos y calidad de vida.

Limitaciones
Este estudio está limitado por su naturaleza retrospectiva y el enfoque sobre pacientes tratados en una única institución. Aunque la mayoría de los pacientes fue sometida a vigilancia de rutina con TC, puede haber variabilidad en sus regímenes de seguimiento, dado que no se especificó un protocolo prospectivo. Como en todo estudio retrospectivo, este análisis no fue diseñado para evaluar el efecto de las imágenes de vigilancia sobre la calidad de vida y la sobrevida. No puede o debe establecerse ninguna conclusión sobre el impacto de las imágenes de vigilancia en la sobrevida, porque ese no fue el foco de este estudio.

Resumen
Después de la operación por tumores carcinoides pulmonares, las imágenes de vigilancia fallaron para detectar la mayoría de las recaídas. Las recidivas se desarrollaron raramente en los pacientes con tumores carcinoides típicos con ganglios linfáticos negativos. Debido al bajo riesgo de recidiva y a la poco clara eficacia de las imágenes de vigilancia, las mismas hechas rutinariamente pueden no estar justificadas en esa cohorte. Los estudios futuros deberían enfocarse sobre los efectos de la vigilancia en la sobrevida y resultados orientados al paciente y sobre las estrategias alternativas para el seguimiento.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Eosinofilia pulmonar. Consideraciones generales

Eosinofilia pulmonar. Consideraciones generales

Dr. Joaquín H. Hechavarría Miyares,1 Dr. Roberto Rodríguez García2 y Dra. María de los Angeles Azze Pavón3

Rev cubana med v.40 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2001

La eosinofilia pulmonar (EP) agrupa varias entidades muy variadas que comparten la presencia de infiltrados pulmonares y un incremento del número de eosinófilos en sangre periférica o tejido pulmonar en algún momento de su evolución.1-3
En estas entidades, la presencia de eosinófilos es fundamental y puede ser un marcador muy útil para el diagnóstico, aunque pueden caracterizarse por la presencia de otras células inflamatorias (macrófagos, neutrófilos y linfocitos) que también serán las responsables de la lesión pulmonar.4,5

Las descripciones iniciales de la EP eran más limitadas pues consideraban únicamente la presencia de una eosinofilia sanguínea e infiltrados pulmonares. La introducción del lavado broncoalveolar (LBA) y otras técnicas para obtener tejido pulmonar sin incluir necesariamente la eosinofilia periférica, ha ampliado la lista de posibles diagnósticos, por lo cual constituyen un grupo muy heterogéneo de enfermedades habitualmente poco relacionadas entre sí. Algunas afectan sobre todo las vías aéreas, mientras que otras son parenquimatosas o mixtas.1,2,4

Los cuadros clínicos englobados dentro de esta denominación varían ampliamente en importancia, existe un amplio abanico que va desde formas benignas y sin manifestaciones clínicas, hasta enfermedades persistentes o recurrentes, multisintomá-ticas y con una progresión fatal.6-8

Teniendo en cuenta que no es una entidad muy conocida por los médicos no neumólogos en nuestro país y que en ocasiones pueden presentarse algunos casos en las consultas externas y servicios de medicina interna en los diferentes niveles de atención médica, es que se procede a la revisión de algunos aspectos del tema relacionado con la clasificación, el diagnóstico y los elementos clínicos generales de afecciones específicas incluidas en el término de enfermedad pulmonar eosinófila.

Clasificación

En 1952, Crofton propuso la primera clasificación al dividir las EP en 5 grupos: EP simple (síndrome de Löeffler), EP con asma, eosinofilia tropical, periarteritis nodosa y la EP prolongada, esta última posteriormente denominada, neumonía eosinófila crónica (NEC) por Carrington y otros.6,9 En la década de los años 80, se propuso una nueva clasificación a partir de la presencia de infiltrados pulmonares con eosinofilia sanguínea o síndrome IPE, que a pesar de ampliarlas con las EP por fármacos, parásitos y síndrome hipereosinofílico, su utilidad no es óptima, ya que probablemente los eosinófilos tienen distintas funciones en cada una de ellas y las enfermedades de cada grupo son muy diversas.10 Así, para discutir cada una de estas entidades se utiliza la clasifación de Ollen, que prefiere definir 2 grupos, uno de 10 enfermedades en las cuales se cree que los eosinófilos son una parte integral y fundamental de la inflamación pulmonar, en la mayoría de los que además son parte de la definición y de la patogénesis, y un segundo grupo de enfermedades pulmonares en las que la eosinofilia asociada es más infrecuente y variable. Todo ello pendiente de mejorar el conocimiento de los distintos factores que influyen en la función del eosinófilo, que se traduzca en una posible clasificación definitiva.4,11,12

Aproximación diagnóstica

Existen 3 formas posibles de diagnosticar una EP: el síndrome IPE (infiltrados pulmonares y eosinofilia sanguínea), el hallazgo de eosinofilia en el LBA o la eosinofilia en el tejido pulmonar obtenido por biopsia pulmonar o transbronquial.4 La historia clínica dirigida y la exploración física son imprescindibles y deberán incluir la valoración de una ingesta previa de fármacos o productos inhalados, la posibilidad de viajes actuales o previos en zonas con endemias parasitarias. El contacto con animales domésticos que puedan estar infectados, antecedentes de asma o atopia, riesgos para el VIH y descartar síntomas o signos sistémicos que sugieran una vasculitis, colagenosis o enfermedad maligna. Aunque la eosinofilia sanguínea no asegura una afectación pulmonar y la afectación pulmonar eosinófila no siempre se acompaña de una eosinofilia sanguínea, la determinación de eosinófilos en sangre es fundamental y es preferible medirlas en valores absolutos. En la sangre normal es entre 50 y 250 eosinófilos/mL. Otras determinaciones séricas dependerán de la sospecha diagnóstica e incluyen la IgE, precipitinas a aspergillus u otras; marcadores de colagenosis o vasculitis y serologías junto a la determinación de parásitos en heces, que aunque sea normal no excluye una infección por los mismos. La espirometría, además de confirmar una alteración ventilatoria y ser útil para el seguimiento, tiende a mostrar un patrón obstructivo.

La realización del LBA mediante la broncoscopia será de gran utilidad para confirmar la afectación eosinofílica pulmonar, sobre todo en aquellos pacientes sin eosinofilia periférica. En el LBA, la eosinofilia es anormal a partir de valores superiores al 5 % y en la mayoría de las series, más del 80 % de casos corresponden a las neumonías eosinófilas idiopáticas, junto a las infecciones por parásitos y el síndrome hipereosinofílico.13-15

La biopsia pulmonar no va a ser necesaria en la mayoría de estos pacientes, aunque deberá realizarse en los casos atípicos o dudosos y puede ser imprescin-dible para confirmar diagnósticos como el síndrome de Churg-Strauss, enfermedad maligna, granulomatosis broncocéntrica o algunas enfermedades intersticiales y deberá evitarse si existe una afectación extrapulmonar más accesible.1,4,16

Enfermedad pulmonar eosinófila idiopática

Se incluyen en este apartado aquellas entidades de causa no conocida y en las que la anatomía patológica no muestra fenómenos vasculíticos o granulomatosos.7 Dependiendo de su duración, se distinguen las transitorias (síndrome de Löeffler) y las prolongadas (neumonía eosinófila crónica y síndrome hipereosinofílico).

Síndrome de Löeffler y neumonía eosinófila crónica

Se caracterizan por la presencia de áreas de consolidación parenquimatosa, de distribución periférica y no segmentaria, asociadas con eosinofilia sanguínea de intensidad variable. En ambos casos, los pacientes poseen frecuentemente un sustrato atópico, aunque no constituye una condición permanente o necesaria.7,12

Sin embargo, en contraposición con el típico carácter migratorio y transitorio de las condensaciones del síndrome de Löeffler, las lesiones de la neumonía esoinófila crónica (NEC) tienden a persistir por más tiempo. En este sentido, puede aceptarse como válida una línea divisoria de 4-6 sem para diferenciar el primer proceso del segundo.

Existen, asimismo, diferencias de orden clínico: mientras que en el síndrome de Löeffler es relativamente frecuente que la mayoría de los pacientes se encuentren asintomáticos (la única manifestación de enfermedad es una radiología anormal), en los casos de NEC suele existir un cuadro general junto a disnea, hipoxia y, ocasionalmente, hemoptisis.10,12 Anatomopato-lógicamente, en ambas, los espacios alveolares y el intersticio septal se encuentran infiltrados por abundante cantidad de eosinófilos, así como por macrófagos y células plasmáticas.8,10

A efectos prácticos, la distinción entre ambas entidades es tal vez relativamente poco importante, por cuanto ambas responden pronto y favorablemente a la terapéutica esteroidea, si bien el síndrome de Löeffler puede presentar remisiones espontáneas.7

Síndrome hipereosinofílico

Se caracteriza por la presencia de abundantes eosinófilos en sangre periférica y médula ósea, e infiltración multisistémica por eosinófilos relativamente maduros.13,16 Es más frecuente en mujeres (relación 7:1), entre la tercera o cuarta década de la vida. La afectación cardíaca o del sistema nervioso central son las más importantes y de mayor morbilidad y mortalidad. La primera, en forma de una fibrosis endocárdica, miocardiopatía restrictiva o lesiones valvulares. La neumopatía periférica suele afectar a casos avanzados. La enfermedad tromboembólica ocurre en dos tercios de los casos, sobre todo arterial. Otros órganos afectados son los riñones, piel, tracto gastrointestinal, articulaciones y músculos.17,18

El pulmón se afecta en el 49 % de todos los casos, origina infiltrados pulmonares o fibrosis intersticial difusa. Las pruebas funcionales no suelen mostrar una obstrucción y en la radiografía de tórax se observan unos infiltrados intersticiales focales o difusos, sin una distribución lobar, que evolutivamente adquieren un patrón de fibrosis, hipertensión pulmonar, derrame pleural (50 % de los casos) y, raramente, adenopatías hiliares. El LBA muestra elevados porcentajes de eosinófilos, incluso por encima del 70 %.

La mitad de los casos responden al tratamiento corticosteroideo. Otros tratamientos que han demostrado ser útiles son la hidroxiurea, citosina arabinósido, vincristina, ciclofosfamida, azatioprina o ciclosporina.17,18

Enfermedad pulmonar eosinófila de causa específica

Se incluyen aquellos procesos en los que se conoce el factor desencadenante: fármacos, parásitos y hongos.7

Enfermedad pulmonar eosinófila por fármacos

Es abundante el número de medicamentos que pueden dar origen a procesos eosinófilos pulmonares, por un mecanismo que incluye respuestas de hipersensibilidad tipo III y IV de la clasificación de Gell y Coomb.17-19
La reacción a fármacos puede producir diversos síndromes, pero de todos ellos cabe destacar: 1. Síndrome de mialgias con eosinofilia, secundario al consumo de productos manufacturados que contenían L-triptófano. Se caracteriza por un comienzo relativamente agudo con un espectro clínico muy variado, con mialgias generalizadas incapacitantes, fatiga y debilidad muscular y eosinofilia periférica, radiológicamente pueden observarse infiltrados pulmonares, derrame pleural o signos de hipertensión pulmonar y las pruebas funcionales ventilatorias demuestran un patrón restrictivo con caída de la difusión, y 2. El síndrome de aceite tóxico, secundario a un aceite de colza adulterado, en el que las manifestaciones pulmonares son lo más importante, en forma de fiebre, tos y disnea, que puede progresar a neumonitis, fibrosis e hipertensión pulmonar. La eosinofilia con elevación o no de la IgE suele presentarse en fases iniciales.4,18,20

En general, el pronóstico es bueno en la fase aguda, ya que el proceso pulmonar desaparece con la supresión del fármaco. En la variante crónica se requiere en ocasiones el uso de esteroides para lograr resolución del cuadro.20

Enfermedad pulmonar eosinófila por parásitos

Los cuadros eosinófilos pulmonares más reconocidos en la literatura, dentro de este apartado, son los producidos por metazoos o parásitos helmínticos.1,6

La prevalencia de cada uno de ellos depende de cada localización geográfica, especialmente en aquellas poblaciones que viven en áreas tropicales y subtropicales a diferencia de lo que ocurre en España. La infección por Ascaris lumbricoides es la más universal y afecta hasta el 25 % de la población.2,4,13

Las manifestaciones clínicorradiológicas pulmonares tienen lugar cuando el parásito se encuentra en fase larvaria pulmonar. La sintomatología más típica de todas ellas es el asma recurrente, infiltrados pulmonares tipo Löeffler y leucocitosis con eosinofilia de grado moderado a importante.1,6

Enfermedad pulmonar eosinófila por hongos

Aunque en ocasiones se encuentra implicado el género Candida, la mayoría de las enfermedades pulmonares eosi-nófilas inducidas por hongos están causadas por Aspergillus fumigatus, que condiciona 2 cuadros clínicos: la aspergilosis broncopulmonar alérgica y la granulomatosis broncocéntrica.16,17

El primero se considera un síndrome asmático secundario a una reacción de hipersensibilidad por la presencia de aspergillus en las vías aéreas. Afecta a sujetos de cualquier edad o sexo y aproximadamente al 10 % de pacientes con fibrosis quística. Los criterios diagnósticos se han dividido en mayores y menores, aunque no son aceptados por algunos autores. Los mayores comprenden: asma, eosinofilia sanguínea, reactividad cutánea inmediata al Aspergillus, precipitina e IgE elevadas, IgE e IgG específicas para el Aspergillus, infiltrados pulmonares transitorios y bronquiectasias centrales. En el caso de los menores se recogen: Aspergillus en esputos, eosinofilia en esputos, expectoración de moldes o tapones mucosos, reactividad cutánea retardada a Aspergillus.1,2,4,21-23

El tratamiento es similar al de cualquier otro paciente asmático, con dosis más elevadas y prolongadas de prednisona y algunos autores han descrito la utilidad del itraconazol en pacientes con fibrosis quística.2,4,21-23

En relación con la granulomatosis broncocéntrica, se ha planteado que es una entidad que no responde a un síndrome clínico específico. Su diagnóstico es histológico y de exclusión, y requiere la toma de biopsias que se caracterizan por la presencia de granulomas necrotizantes en las paredes bronquiales.2,4,24

Se trata de un proceso granulomatoso que afecta a bronquios pequeños y bronquiolos y en el que el tipo de infiltrado celular varía según la presencia o no de una historia previa de asma, en el primer caso es predominantemente eosinófilo y en el segundo, está constituido por células plasmáticas.25-27

La radiología del proceso es similar a algunas de las imágenes que se detectan en la aspergilosis broncopulmonar alérgica: condensaciones segmentarias y masas irregulares unilaterales en el 75 % de los casos y con un claro predominio por los lóbulos superiores.25-27

Existen otras patologías incluidas en el grupo de las enfermedades pulmonares eosinófilas como es el caso de las angeítis granulomatosas. Se entiende por angeítis granulomatosas una serie de entidades patológicas cuyo sustrato histológico viene dado por la suma de alteraciones vasculares y una reacción celular que forma granulomas alrededor de los vasos lesionados.24,25

Los granulomas están compuestos por células gigantes, epiteloides, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos en mayor o menor cantidad.1,2,4
Los cuadros clínicos más conocidos dentro de las angeítis granulomatosas pulmonares son enfermedad de Wegener, la angeítis granulomatosa alérgica de Churg-Strauss, la granulomatosis linfomatoidea y la angeítis necrotizante sarcoide.26,27 

Summary

Pulmonary eosinophilia includes a very varied group of entities that share the presence of pulmonary infiltrates and an increase of the number of eosinophils in peripheral blood or pulmonary tissue at any moment of its evolution. In these entities, the presence of eosinophils is fundamental and may be a very useful marker for diagnosis, eventhough they may be characterized by the presence of other inflammatory cells that will also be responsible for pulmonary injury. Taking into account that this entity is not well known by phsycians or pneumologists in our country and that some cases may appear occasionally at the outpatient departments and services of internal medicine at the different health care levels, some aspects of the topic connected with the classification, diagnosis and the general clinical elements of specific affections included in that term were reviewed.

Subject headings: PULMONARY EOSINOPHILIA/diagnosis; PULMONARY EOSINOPHILIA/classification; EOSINOPHILS. 

Hipertensión pulmonar

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar se caracteriza por una presión arterial pulmonar mayor a 25 mmHg, con una morbilidad y mortalidad por falla ventricular derecha significativas.Autor: Desai A, Desouza S Vascular Health and Risk Management 13:415-420, Ago 2017

Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) es definida como una presión arterial pulmonar promedio (PAPP) mayor que 25 mm Hg medida por cateterización cardíaca derecha (CCD); esta condición es dividida en 5 grupos distintos de acuerdo con su etiología.

El grupo 1, a diferencia del grupo 2, se caracteriza por una presión en la cuña de la arteria pulmonar (PCAP) menor de 15 mm Hg al final de la espiración o al obtener un promedio después de varios ciclos de respiración. Sus síntomas son fatiga, disnea y dolor en el pecho, y puede llegar a ocasionar insuficiencia cardíaca izquierda y muerte.

La hipertensión arterial pulmonar (HPA) tiene una gran cantidad de tratamientos posibles. En este momento existen 5 clases de drogas para esta patología:

1. antagonistas del receptor de endotelina
2. inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
3. análogos de las prostaciclinas
4. bloqueantes de canales de calcio
5. estimuladores de la guanilato ciclasa solubles

Prácticamente todos estos fármacos fueron probados en pacientes con HP tipo 1; la única alternativa de curación es la endarterectomía pulmonar en pacientes con HP tipo 4, la enfermedad tromboembólica crónica.

Existen pocos protocolos para el tratamiento de los pacientes que sufren HP tipo 2, 3 y 5. Esta revisión se enfocará en los desafíos existentes en la determinación de la prevalencia, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con HP tipo 2.

Prevalencia y definiciones

La HP asociada a la insuficiencia cardíaca izquierda (HP-ICI) es definida como una PAPP mayor o igual a 25 mm Hg y una PCAP mayor de 15 mm Hg; esta condición provoca una transmisión retrógrada de la presión de llenado, la cual induce fallas en los capilares pulmonares, remodelado arterial, deterioros de la reactividad vascular y disfunción endotelial. Todos estos síntomas son similares a la HP de tipo 1.

La European Society of Cardiology y la European Respiratory Society han dividido la HP-ICI en HP poscapilar aislada (HP-PCA) e HP combinada poscapilar y precapilar (HP-CPP), de acuerdo con el gradiente de presión diastólico (GPD) y la resistencia vascular pulmonar (RVP). La HP-PCA es definida como como GPD < 7 mm HG con o sin una RVP menor o igual a 3 unidades Wood; en tanto que la HP-CPP fue definida como un GPD mayor o igual a 7 mm Hg y una RVP > 3 unidades Wood.

Estudios previos han demostrado que el desarrollo de HP en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) se encuentra asociada con peores pronósticos. Es muy difícil calcular la prevalencia exacta de esta condición, aunque se estima que entre el 25% y el 79% de los pacientes con HP presentan además IC-FEP.

Diagnóstico de la HP-ICI

Es esencial establecer un diagnóstico correcto de esta patología para llegar al tratamiento correcto. Los pacientes que presenten una supuesta HP de tipo 2 deberían atravesar un procedimiento de cateterización cardíaca derecha para confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo.

El control de la vasorreactividad pulmonar permite identificar a los pacientes que responderán a fármacos bloqueantes de canales de calcio, aunque esta prueba está indicada para casos de HP idiopática, hereditaria e inducida por drogas, ya que en otros tipos de HP, como la de grupo 2, puede provocar trastornos.

Entre los pacientes con HP-CPP se observó peor pronóstico en aquellos con GPD > 7 mm Hg comparado con pacientes con GPD < 7 mm Hg

Es necesario saber si el individuo presenta IC-FEP previo al tratamiento con fármacos específicos para HPA; y en este aspecto la cateterización cardíaca derecha provee valores de distintos parámetros hemodinámicos como RVP y GPD entre otros.

Las normativas clínicas más recientes determinan un valor de gradiente de presión transpulmonar (GPTP) mayor de 12 mm Hg para diagnosticar a los pacientes con HP fuera de proporción de su ICI.

Estudios clínicos retrospectivos que han analizado la hemodinamia de estos pacientes han encontrado que entre los pacientes con HP-CPP se observó peor pronóstico en aquellos con GPD > 7 mm Hg comparado con pacientes con GPD < 7 mm Hg; estos hallazgos sugieren que este parámetro podría ser un mejor indicador de HP-CPP que GPTP.

Estos estudios han sido de carácter observacional en pacientes con ICI y TPG > 12 mm Hg, y se observó que pueden normalizar la hemodinamia pulmonar después de una infusión de nitroprusiato, diuréticos o trasplante cardíaco.

Sin embargo, no existen estudios clínicos específicos que comparen GPD y GPTP para el diagnóstico de esta condición.

Además, estos valores deberían ser tomados en cuenta en conjunto con los antecedentes, los hallazgos ecocardiográficos y el examen físico del paciente. En los pacientes con HP grupo 2, el diagnóstico de HP-CPP establecido es de GPD > 7 mm Hg o la RVP mayor de 3 unidades Wood.

La presencia de IC-FEP dificulta la diferenciación de HP tipo 1 de HP tipo 2. En estos casos, el médico deberá emplear una prueba dinámica, ya sea como ejercicio o como sobrecarga de fluido.

Se ha demostrado que puede distinguirse la ICI-FEP de las causas no cardíacas de disnea con ejercicio de baja intensidad. Algunos autores han hallado que este tipo de actividad física aumenta significativamente los valores de PAPP y PCAP en pacientes con esta insuficiencia en comparación con pacientes que sufren disnea por otro tipo de causas.

La sobrecarga de fluidos provocada por la administración de solución salina también permite diferenciar la HP tipo 1 de la 2; se observa un aumento en la PCAP y/o en la presión diastólica izquierda final > 15 mm Hg en pacientes del grupo 2, mientras que en los pacientes del grupo 1 este valor permanece < 15 mm Hg.

El testeo dinámico tiene algunas limitaciones, principalmente debido a que las pruebas que lo respaldan surgieron de ensayos clínicos con un número de pacientes limitado. Además, los cambios en los parámetros hemodinámicos son variables y no existen valores de corte.

Tratamiento de la HP

La HP tiene un mal pronóstico, con una mortalidad y morbilidad significativas

El tratamiento de esta patología tiene numerosos enfoques, como farmacoterapia, técnicas de cateterización y cirugías como reemplazos de válvula e injertos de bypass, entre otras alternativas. Las medidas generales incluyen la oxigenoterapia, ejercicio bajo supervisión profesional y mejora de las comorbilidades. No se ha estudiado la anticoagulación en pacientes que presentan HP de tipo 2.

El epoprostenol fue implementado de manera exitosa en pacientes con HP de tipo 1; se evaluó su empleo en pacientes con HF tipo 3 y 4, en los cuales se documentó un descenso de la fracción de eyección ventricular izquierda, un aumento significativo del índice cardíaco y disminuciones en PCAP y en la resistencia periférica.

Sin embargo, el estudio que evaluaba esta droga se dio por finalizado al hallarse una tendencia hacia el aumento de la mortalidad en el grupo tratado.

Se han realizado estudios prospectivos, aleatorizados y a doble ciego para evaluar el papel de los antagonistas del receptor de endotelinas bosentán y darusentán para el tratamiento de la IC y/o HP.

Solo un estudio incluyó pacientes con HP sospechada determinada por ecocardiografía, en los que no se encontraron cambios en la presión  sistólica de la arteria pulmonar después de 20 semanas de tratamiento con bosentán.

Ninguno de los ensayos clínicos realizados demostró una mejora a largo plazo en un resultado clínicamente significativo, y dos ensayos debieron ser finalizados debido a un aumento de riesgo de IC.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa han sido estudiados para el tratamiento de IC y HP tipo 2 en 6 ensayos, de los cuales 4 hallaron una mejora estadísticamente significativa en la capacidad de realizar ejercicio, PAPP, presión sistólica de la arteria pulmonar, PCAP y respiración oscilatoria durante el ejercicio.

Además, de estos 4 estudios mencionados, 3 incluyeron pacientes con ICI-FEP, lo que sugiere que la disfunción ventricular derecha garantizaría una respuesta a estos fármacos. Ciertos metanálisis recientes demuestran que el tratamiento con sildenafil mejora la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y la hemodinamia pulmonar.

El riociguat es la única molécula de la familia de estimulantes de la guanilato ciclasa soluble, y ha sido evaluada para el tratamiento de HP tipo 2.

Se ha reportado un aumento en el índice cardíaco y la calidad de vida, una disminución en la RVP, pero sin cambios en la PAPP a las 16 semanas de comenzado el tratamiento en pacientes con IC-FEP y PAPP > 25 mm Hg. Este estudio fue de diseño a doble ciego, en fase II, y no se documentaron efectos adversos.

La septostomía atrial (SA) es una intervención quirúrgica que establece una comunicación entre las aurículas para facilitar la descarga de las cámaras cardíacas derechas. Si bien mejora la hemodinamia pulmonar, la mortalidad a 30 días puede llegar hasta un 25%. Fue estudiada en pacientes con HP tipo 1 y es empleada como paliativo o terapia previa a un trasplante pulmonar.

Los estudios clínicos revisados para este artículo tuvieron algunas limitaciones en común. La mayoría de los ensayos fueron realizados sobre pocos pacientes y no se analizaron resultados a largo plazo. Además, los criterios de inclusión fueron diferentes, y algunos no requerían un diagnóstico de HP por cateterización cardíaca derecha.

En conclusión, la HP tiene un mal pronóstico, con una mortalidad y morbilidad significativas. La HP de tipo 2 es la causa más frecuente y la más subdiagnosticada de todas las categorías.

Las normativas clínicas no recomiendan tratamientos farmacológicos para los pacientes que tienen esta patología, y deberían ser referidos a centros especializados para un tratamiento específico.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Enfermedades pleurales

Enfermedades pleurales

Revisión en profundidad sobre diversos aspectos de la enfermedad pleuralAutor: David Feller Kopman, Richard Light N Engl J Med 2018;378:740-51

El espacio pleural está definido por la pleura visceral, que cubre el pulmón, y la pleura parietal, que cubre la pared del tórax, el diafragma y el mediastino. En la mayoría de los casos, el derrame pleural está ocasionado por insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y cáncer. El neumotórax espontáneo es otra causa de derrame pleural con una incidencia similar a la del neumotórax iatrogénico.
En años anteriores se han logrado avances importantes en el conocimiento de la biología y fisiopatología relacionada, así como en el tratamiento de los derrames paraneumónicos, el empiema y los derrames pleurales malignos; también en cuanto a la elevada alta mortalidad asociada a derrames no malignos y trasudados.
Por otra parte, las definiciones y el manejo del neumotórax también han evolucionado. Para estas condiciones, los objetivos de la atención del paciente es el diagnóstico rápido y eficiente con intervenciones mínimamente invasivas, con el fin de evitar la necesidad de procedimientos múltiples y minimizar los días de internación y maximizar la calidad de vida.

Anatomía y fisiopatología de la pleura

Cuando los pulmones normales se extraen de la cavidad torácica, su volumen de gas disminuye como resultado de la retracción elástica. La pared del tórax, en cambio, al final de una respiración y bajo la influencia de la presión atmósfera normal (es decir, a la capacidad residual funcional), tiende a expandirse. Este equilibrio de las fuerzas físicas mantiene una presión ligeramente negativa en el espacio pleural, en -3 a -5 cm de agua.
La fisiología de la función del espacio pleural en los seres humanos no está clara. Una teoría sostiene que la pleura sirve como membrana serosa elástica que permite los cambios en la forma de los pulmones durante la respiración, mientras que otros sugieren que la presión pleural ligeramente negativa previene la atelectasia al mantener una presión transpulmonar positiva. En los humanos, la pleura parietal y visceral se fusionan en el hilio pulmonar, separando el tórax en dos espacios no contiguos (hemitórax).
Al considerar la pleura, es importante no pensar solo en el espacio pleural, ya que ambas pleuras, visceral y parietal, juegan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis normal. La pleura está cubierta por células mesoteliales, que son metabólicamente activas y producen muchas sustancias, entre ellas glicoproteínas ricas, ácido hialurónico, óxido nítrico y factor de crecimiento transformador ß. En los últimos años, la investigación ha mejorado en gran medida la comprensión de la formación y resorción del líquido pleural.
Se estima que, en los seres humanos, cada cavidad pleural contiene casi 0,26 ml de líquido/kg de peso corporal. Este fluido se produce y absorbe principalmente en la superficie parietal y depende del equilibrio entre las diferencias en las presiones hidrostática y oncótica de las circulaciones sistémica y pulmonar y del espacio pleural.
Los vasos linfáticos pleurales son los responsables de la resorción del líquido pleural, y la velocidad del flujo de estos vasos puede aumentar por un factor de aproximadamente 20 en respuesta a los aumentos en la formación de líquido pleural. Por lo tanto, solo se observará un derrame clínicamente significativo cuando la producción de fluido supere sustancialmente la capacidad de los vasos linfáticos para reabsorber e líquido, debido a la mayor producción y menor resorción, o una combinación de estos dos factores.

Evaluación de los derrames pleurales

El diagnóstico diferencial de los derrames pleurales es extenso. Sus causas potenciales figuran en la siguiente lista

Causas de derrame pleural

Derrames por trasudado • Insuficiencia cardíaca congestiva • Cirrosis • Síndrome nefrótico • Glomerulonefritis • Diálisis peritoneal • Hipoalbuminemia (albúmina sérica típica, <1,5 mg/dl) • Atelectasia • Obstrucción de la vena cava superior • Atrapamiento pulmonar • Sarcoidosis • Diálisis peritoneal • Mixedema • Fuga de líquido cefalorraquídeo o derivación ventriculopleural • Urinotórax • Hipertensión arterial pulmonar • Embolia pulmonar • Enfermedad pericárdica • Migración extravascular del catéter venoso centralDerrames por exudado • Infeccioso: bacteriano, viral, relacionado con la tuberculosis, fúngico, parasitario. • Neoplásico: enfermedad metastásica (por ej., cáncer de pulmón, cáncer de mama, linfoma, mieloma, cáncer de ovario, cáncer de páncreas, colangiocarcinoma), mesotelioma, linfoma primario de cavidad corporal. • Derrames paraneoplásicos: pleuritis reactiva por cáncer de pulmón subyacente, obstrucción o de la vía aérea o atelectasia, pleuritis inducida por radiación. • Reactivo: pleuritis reactiva debido a una neumonía subyacente (es decir, paraneumónica). • Enfermedad embólica: embolia pulmonar. • Enfermedad abdominal: pancreatitis, colecistitis, absceso hepático o esplénico perforación esofágica después de la escleroterapia de varices esofágicas. • Lesión cardíaca o pericárdica, incluido el infarto de miocardio (después de una arteria coronaria) derivación, cirugía cardíaca o procedimientos de ablación cardíaca), vía aérea de la vena pulmonar. • Ginecológico: hiperestimulación ovárica, síndrome de Meigs, endometriosis, complicaciones en el posparto. • Enfermedad vascular del colágeno: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, fiebre mediterránea familiar, granulomatosis eosinofílica,granulomatosis con poliangitis. • Medicamentos: nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, dasatinib, amiodarona, interleucina-2, procarbazina, metotrexato, clozapina, fenitoína, ß-bloqueantes, drogas ergotamina. Hemotórax • Quilotórax (más comúnmente observado después de un trauma o en pacientes con linfoma). • Sarcoidosis • Linfoma linfoplasmacítico • Derrames de colesterol (comúnmente observado en la tuberculosis, derrames reumatoides, y cualquier otro derrame pleural crónico). • Miscelánea: derrame pleural de amianto benigno, síndrome de la uña amarilla, uremia, ahogamiento, amiloidosis, quemaduras eléctricas, derrame iatrogénico, síndromes de filtración capilar, hematopoyesis extramedular.

 

Es importante la evaluación sistemática y amplia, ya que un retraso en algunos diagnósticos (por ej., el empiema) se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.

 

El uso de la ecografía en el punto de atención para la evaluación del derrame pleural se ha asociado con: Una tasa más elevada de aspiración exitosa de líquido del espacio pleural que cuando no se utilizan imágenes.   La cuantificación del volumen del derrame es más precisa que cuando se utiliza la radiografía de tórax.   La detección de la formación de septos es más precisa que mediante la tomografía computarizada (TC) del tórax.   En cuanto a la capacidad para identificar los derrames exudativos y malignos se obtienen mejores resultados que con la radiografía.   Lo más importante, las complicaciones provocadas por los procedimientos pleurales son menores cuando se utiliza la guía ecográfica.

Por lo tanto, la ecografía es muy recomendable para guiar la intervención pleural. A menos que la causa del derrame sea relativamente sencilla (por ej., paciente con signos y síntomas claros de insuficiencia cardíaca congestiva y un derrame más pronunciado en el lado derecho), se debe solicitar la consulta con un neumonólogo para optimizar la evaluación oportuna del derrame pleural, disminuir la probabilidad de complicaciones asociadas y asegurar el seguimiento apropiado, basado en los resultados del análisis del líquido pleural.
 

Trasudados versus exudados

Casi el 25% de los trasudados suelen ser clasificados erróneamente como exudados

Uno de los primeros pasos en la evaluación de los pacientes con derrame pleural es distinguir a los que tienen características inflamatorias (exudativas) de aquellos que no son consecuencia de un efecto inflamatorio (trasudado). El uso de los criterios de Light para diferenciar el exudado del trasudado sigue siendo el método estándar desde que se formularon en 1972.

De acuerdo con estos criterios, se considera que un paciente tiene un derrame exudativo cuando tiene cualquiera de los siguientes signos: Relación proteína del líquido pleural/proteína sérica >0,5   Relación lactato deshidrogenasa (LDH) del líquido fluido pleura/LDH sérica > 0,6   Un nivel de LDH en el líquido pleural >200 UI/l (o >67% del límite superior del rango normal para el nivel sérico de LDH).

 Aunque estos criterios identifican correctamente a casi todos los exudados, casi el 25% de los trasudados suelen ser clasificados erróneamente como exudados, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que han recibido diuréticos.
En estos pacientes que tienen un nivel de proteína sérica 3,1 g/dl más elevado que el nivel en el líquido pleural, o un nivel de albúmina sérica 1,2 g/dl más elevado que en el líquido pleural puede ayudar a identificar los trasudados que fueron clasificados erróneamente como exudados utilizando los criterios de Light. Sin embargo, no ha sido demostrado que la precisión general de este enfoque sea significativamente mayor que con los criterios de Light l.
Del mismo modo, se ha demostrado que un nivel del péptido natriurético tipo B N- terminal (NT-proBNP) en el líquido pleural de 1.500 pg/ml identifica con precisión los derrames debidos a insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, dado que los niveles séricos de NT-proBNP son casi idénticos a los niveles en el líquido pleural, actualmente se recomienda usar el nivel de NT-proBNP sérico junto con el criterio clínico para identificar los trasudados correctamente en los pacientes que han tenido insuficiencia cardíaca congestiva con derrame y una diuresis activa.
Si no se conocen los niveles séricos de proteína y albúmina (por ej., en un paciente ambulatorio que tiene la esperanza de evitar la venopunción), se ha demostrado que un nivel de proteína del líquido pleural >3 g/dl o un nivel de colesterol en el líquido pleural >45 mg/dl indica la presencia de un derrame exudativo, tan exacto como los criterios de Light.

Exudados comunes

Derrames paraneumónicos y empiema

La piedra fundamental del tratamiento del derrame paraneumónico y del empiema es la selección de los antibióticos apropiados sobre la base de la microbiología y la resistencia a los antibióticos local

Los derrames exudativos más comunes son los provocados por la neumonía, y se los denomina derrames paraneumónicos. El empiema se refiere a la infección franca o pus en el espacio pleural. La importancia clínica del empiema y su drenaje ha sido conocida durante más de 2000 años; ya Hipócrates citaba la enfermedad y su tratamiento mediante el drenaje.
Sin embargo, a pesar de los avances en el tratamiento de la neumonía, la mortalidad es mayor en los pacientes con derrame paraneumónico que en los pacientes con neumonía sin derrame, y el retraso en el drenaje se asocia con una mortalidad sustancialmente mayor.
Por otra parte, tanto la incidencia como la mortalidad por derrame paraneumónico y empiema siguen en aumento. Es de notar que los pacientes de edad avanzada suelen presentar los síntomas clásicos como fiebre, expectoración y dolor en el pecho, pero más bien tienen anemia, fatiga y dificultad para mejorarse.
Probablemente, en parte debido a un subdiagnóstico, en el momento del diagnóstico, los pacientes ancianos también suelen tener derrames más complicados, con tasas más elevadas de fracaso terapéutico no quirúrgico. Por lo tanto, es crucial considerar al derrame paraneumónico y el empiema en todos los pacientes ancianos con neumonía.
La piedra fundamental del tratamiento del derrame paraneumónico y del empiema es la selección de los antibióticos apropiados sobre la base de la microbiología y la resistencia a los antibióticos local. Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad tienden a infectarse con especies de estreptococos y anaerobios (por ej., bacteroides y peptostreptococcus), mientras que los pacientes con infección nosocomial probablemente tienden a estar infectados por estafilococos resistentes a la meticilina y bacterias Gram-negativas (por ej., enterobacteria).
La mortalidad es significativamente mayor en los pacientes con infección nosocomial que en aquellos con infección adquirida en la comunidad (47% vs. 17%). Para ayudar a identificar a los pacientes que están en riesgo de mal resultado en el momento de su presentación, Rahman y col. han desarrollado un sistema de puntaje denominado RAPID (Renal: función renal; Age: edad; Purulence: prudencia; Infection: fuente de infección y Diet: factores dietarios).
Los puntajes varían de 0 a 7, con valores entre 0 y 2 para la función renal y edad (con puntajes más más elevados para una función renal más afectada o edad avanzada) y puntajes de 0 o 1 para la purulencia del derrame (para un derrame no purulento corresponde 1 punto), ya sea la infección nosocomial (1 punto) o no (0 punto) y factores dietéticos (0, para un nivel de albúmina =2,7 g/dl y 1 para un valor inferior al del umbral).
En un estudio, se halló que los pacientes en la categoría de alto riesgo (puntaje RAPID de 5 a 7) tenían menos de 30% posibilidad de morir en las siguientes 12 semanas y, por lo tanto, los pacientes similares pueden justificar una terapia inicial más invasiva.
Los pacientes con derrames paraneumónicos o empiema pueden sufrir deterioro en su condición, y, dado su estado inflamatorio subyacente, a todos se les debería hacer un hemocultivo de sangre periférica y recibir nutrición adecuada y profilaxis para la trombosis venosa profunda. Como con cualquier otra infección en un espacio cerrado, el empiema debe ser drenado.
Aunque faltan datos de ensayos aleatorizados, grandes series retrospectivas muestran que los tubos de pequeño calibre (=14-French) funcionan igual que los tubos de mayor calibre, en términos de la mortalidad posterior y la necesidad de cirugía, y se asocian con menos dolor durante la inserción y permanencia.
Sin embargo, dado que los tubos <12-French tienen mayor tasa de fracaso en el empiema, los autores prefieren usar un catéter cola de cerdo 14 French, colocado con la técnica de Seldinger modificada.
Si el espacio pleural no se drena con un tubo de pequeño calibre, se han obtenido buenos resultados con la instilación del activador del plasminógeno tisular (t-PA) y de DNasa; en un ensayo se comprobó que se asocia con un drenaje del líquido significativamente mejor, menor probabilidad de indicación quirúrgica y una internación hospitalaria media más corta.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que no se ha demostrado que el t-PA y la DNasa disminuyan la mortalidad. En ese ensayo, la estancia hospitalaria de los pacientes del grupo t-PA-DNasa fue de 12 días.
Por otra parte, es posible que evitar la cirugía no sea una medida con resultados más importantes, ya que la cirugía toracoscópica asistida por video (CTV) es mucho menos invasiva que la toracotomía. Otros ensayos aleatorizados pequeños más antiguos mostraron que la CTV puede ser el tratamiento definitivo para el empiema, hasta en el 91% de los casos. Datos más recientes sobre la CTV sugieren que las estancias hospitalarias habituales son de aproximadamente 5 a 7 días.
Por otra parte, cuando la cirugía se realiza más tardíamente en el curso de la enfermedad, se asocia con mayor tasa de conversión a la toracotomía y más complicaciones que cuando se realiza en etapas anteriores de la enfermedad. El enfoque general de los autores para los pacientes con derrame paraneumónico o empiema se basa en las recomendaciones de la British Thoracic Society.
Actualmente existe planificado un estudio aleatorizado de t-PA-DNasa versus CTV precoz para el tratamiento del derrame paraneumónico o el empiema, y estudios que examinan si los regímenes de dosis bajas de t-PA-DNasa, e incluso la irrigación con solución salina normal, pueden lograr resultados similares.

Derrames pleurales malignos

El derrame pleural maligno se asocia con mal pronóstico y una mediana de supervivencia de 4 a 7 meses desde el momento del diagnóstico

Los derrames pleurales malignos son la segunda causa de derrame exudativo y la principal causa de exudados en los pacientes sometidos a toracocentesis, con una mortalidad hospitalaria estimada del 11,6%. La mayoría de los derrames pleurales malignos se deben al cáncer de pulmón, el cáncer de mama y el linfoma; se estima que el 15% de los pacientes con cáncer de pulmón tendrá un derrame pleural maligno en la presentación y hasta el 50% desarrollará un derrame pleural maligno durante el curso de su enfermedad.
El derrame pleural maligno se asocia con mal pronóstico y una mediana de supervivencia de 4 a 7 meses desde el momento del diagnóstico. Incluso en los pacientes cuyos derrames se consideran "demasiado pequeños" para ser drenados, la supervivencia es significativamente más corta que en los pacientes sin ningún tipo de derrame.
La supervivencia depende principalmente del subtipo de tumor, siendo los de peor pronóstico los cánceres de pulmón y gastrointestinales (mediana de supervivencia, 2 a 3 meses). En general, el mejor pronóstico lo tienen el mesotelioma y los cánceres hematológicos, con una supervivencia de casi 1 año.
Para tratar apropiadamente a los pacientes con derrames pleurales malignos neoplásicos es importante comprender los mecanismos por los cuales los derrames pleurales causan disnea. Es raro encontrar una hipoxemia importante.
Generalmente, la disnea relacionada no es un problema pulmonar secundario al colapso pulmonar o a una reducción en la función pulmonar. Por el contrario, es un problema de la pared torácica causado por el diafragma desplazado caudalmente, lo cual es mecánicamente desventajoso por su relación longitud-tensión.
El origen de la disnea es importante, ya que la mayoría de los interrogantes clínicos relevantes después de una toracocentesis de gran volumen es: "¿Ha mejorado la respiración del paciente?" y "¿Se reexpidió por completo el pulmón?" Si el paciente no se siente mejor después de la toracocentesis, la causa de la disnea es otra (por ej., embolia pulmonar o carcinomatosis linfangítica). En tales casos, deben realizase más pruebas diagnóstico.
Sin embargo, no se deberían realizar procedimientos que aborden el espacio pleural. Si la disnea se ha aliviado con la toracentesis, al menos el derrame contribuía en gran medida a la disnea; la disnea puede disminuir independientemente de si el pulmón ha vuelto a expandirse. En este caso, se puede considerar la realización de una pleurodesis, la colocación de un catéter pleural tunelizado o una combinación, mientras que, si el pulmón no se ha expandido, el tratamiento de elección es el catéter pleural tunelizado.
Los catéteres pleurales tunelizados son tubos de calibre pequeño que se tunelizan por vía subcutánea en el espacio pleural, pudiéndose colocar en forma ambulatoria, y permiten que los pacientes o los cuidadores drenen el líquido pleural sin necesidad de recurrir a procedimientos invasivos adicionales.
Debido a que al menos el 30% de los pacientes con derrame pleural maligno no experimentan la reexpansión pulmonar, la cual puede no ser evidente incluso en el momento de la toracoscopia, antes de decidir la terapia definitiva puede ser importante realizar una toracentesis de gran volumen.
Los objetivos del tratamiento de pacientes con derrame pleural maligno son mejorar la calidad de vida, principalmente minimizando la disnea, los procedimientos pleurales y, la necesidad de visitas repetidas al hospital o al médico. Dado el mal pronóstico de estos pacientes, se recomienda la paliación precoz definitiva de la pleura como se propone para las toracocentesis pleurales, que exponen al paciente tanto a riesgos y molestias.
El puntaje LENT (LDH en el líquido pleural, estado de rendimiento del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG], relación neutrófilos-linfocitos en el suero, y tipo de tumor) permite estratificar con precisión a los grupos de pacientes de alto, moderado y bajo riesgo y puede ser útil para orientar el tratamiento.
Se asigna un puntaje de 0 para un nivel de LDH en el líquido pleural <1.500 UI/l y 1 punto para un nivel superior a ese umbral: Cero a 3 puntos corresponde a un estado de empeoramiento ECOG; 0 puntos para una proporción neutrófilo-linfocito sérica <9; 1 punto para una proporción superior a ese umbral y 0 a 3 puntos según el tipo de tumor.
Los puntajes totales de 0 o 1 son considerados de bajo riesgo y se asocian con una mediana de supervivencia de 319 días, en comparación con una mediana de supervivencia de 130 días en la categoría de riesgo medio (2 a 4 puntos) y 44 días en la categoría de alto riesgo (5 a 7 puntos).
Para los pacientes de alto riesgo, puede ser más útil un enfoque menos invasivo, como la colocación de un catéter pleural tunelizado o incluso la toracocentesis, mientras que los pacientes que se consideran de bajo riesgo se pueden tratar con catéteres pleurales tunelizados, pleurodesis o una combinación de estos. Cuando se discuten las opciones para los pacientes con pulmones expandibles, deben tenerse en cuenta los riesgos y los beneficios de cada procedimiento.
Los beneficios de los catéteres pleurales tunelizados incluyen la mejoría clínicamente significativa de la disnea, la posibilidad de ser colocados en forma ambulatoria y la capacidad de muchos pacientes y familiares para cuidar el catéter en el domicilio. Sin embargo, los pacientes necesitan drenar tal catéter repetidamente hasta que el derrame se resuelve o hasta la muerte.
Se estima que casi el 50% de los pacientes se produce una pleurodesis espontánea. La pleurodesis ocurre aproximadamente 60 días después de la inserción del catéter. Sus beneficios son el gran alivio de la disnea y la falta de necesidad de manejar el catéter.
Sin embargo, muchos centros mantendrán a los pacientes en el hospital, de 3 a 5 días después de la instilación de talco, para que se produzca fusión de la superficie pleural, existiendo un pequeño riesgo de hipoxemia transitoria cuando se utiliza talco no graduado.
En cuanto al tratamiento de los derrames persistentes, un ensayo aleatorizado no ciego examinó el resultado de la pleurodesis con catéter pleural tunelizado vs. pleurodesis con talco líquido y no mostró diferencias significativas en la disnea o la calidad de vida. Los pacientes del grupo tratado con talco se sometieron a más procedimientos adicionales, mientras que los pacientes del grupo tratado con catéter pleural tunelizado tuvieron mayor incidencia de efectos adversos no graves.
Aunque suele haber temor de derivar al paciente, la infección relacionada con el catéter pleural tunelizado ocurre aproximadamente en el 5% de las veces, y usualmente puede ser tratada sin retirar el catéter.
Los resultados de los ensayos sugieren que la combinación de catéter pleural tunelizado con agentes esclerosantes (talco o nitrato de plata), así como el drenaje diario, puede dar como resultado una permanencia más corta del catéter. Los autores recomiendan que, como en todos los procedimientos, se discutan detalladamente con el paciente, tanto los riesgos como los beneficios y las alternativas, y que la terapia sea personalizada.

Trasudados complicados

Los trasudados más comunes son los provocados por la Insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis y el síndrome nefrótico. Aunque a menudo se consideran condiciones benignas, recientemente se ha demostrado que los derrames asociados a la insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia hepática y la insuficiencia renal se asocian con tasas de mortalidad a 1 año del 50%, 5% y 46%, respectivamente.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y derrame pleural tienen un riesgo de muerte al año similar al de los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos con insuficiencia cardíaca aguda descompensada; los pacientes con  hidrotórax hepático tienen un riesgo de muerte similar al de los pacientes con un puntaje de 20 a 29 en el Model for End-Stage Liver Disease (MELD)en etapa terminal (una indicación típica para trasplante; puntajes MELD de van de 6 a 40 siendo los puntajes más elevados indicadores de una enfermedad hepática más avanzada) y los pacientes con insuficiencia renal y derrame tienen un riesgo de muerte al año tres veces superior en los pacientes sometidos a hemodiálisis sin derrame.
Aunque en la mayoría de los pacientes los trasudados pueden ser manejados con el tratamiento de la enfermedad subyacente, los derrames refractarios merecen una pronta y agresiva paliación pleural para disminuir la repetición de los procedimientos y la disnea, y maximiza la calidad de vida.
Como en los derrames pleurales malignos, puede estar indicada la colocación de catéteres pleurales tunelizados, la pleurodesis, o ambas, los autores recomiendan una cuidadosa discusión con los equipos especializados (por. ej., hepatología y trasplante de hígado) para desarrollar un plan multidisciplinario.

Conceptos actuales en el tratamiento del neumotórax

Hasta en el 70% de los pacientes clínicamente estables, el neumotórax puede tratarse con aspiración con aguja simple, que evita la hospitalización

Tradicionalmente, el neumotórax ha sido clasificado como primario (sin enfermedad pulmonar subyacente), secundario (por una enfermedad pulmonar subyacente), traumático y iatrogénico. Debido a los avances en la imagenología torácica (TC y toracoscopia), se ha comprobado que los pacientes con neumotórax que previamente habían sido considerados libres de enfermedad tienen cambios pulmonares símil enfisema y aumento de la porosidad pleural, o defectos en la pleura visceral que son independientes de ampollas o b0ullas.
Estos hallazgos sugieren que la distinción entre el derrame primario y secundario quizás es una construcción artificial y el tratamiento debe estar basado en el tamaño del neumotórax y los síntomas del paciente. Por otra parte, no hay una definición estándar del tamaño del neumotórax; el American College of Chest Physicians define como "grande" al neumotórax con una distancia =3 cm desde el vértice del pulmón hasta la cúpula de la pared torácica, mientras que la British Thoracic Society lo define como una distancia intrapleural de al menos 2 cm en el nivel del hilio.
De hecho, el acuerdo sobre el tamaño basado en estas definiciones solo ocurre en menos del 50% de las veces en los entornos clínicos, lo que conduce a una variación sustancial en las recomendaciones terapéuticas.
Hasta en el 70% de los pacientes clínicamente estables, el neumotórax puede tratarse con aspiración con aguja simple, que evita la hospitalización. Al igual que en el derrame paraneumónico y el empiema, las guías actuales recomiendan el uso de tubos de calibre pequeño (14-French) en lugar de tubos de gran calibre para los pacientes con neumotórax que no han respondido al tratamiento, o no son candidatos para la aspiración con aguja simple.
Este último grupo incluye a los pacientes que viven lejos del centro de atención, que tienen un mínimo apoyo social, o padecen una enfermedad pulmonar subyacente más importante. En los últimos años, existe una tendencia terapéutica más conservadora que reserva el tratamiento quirúrgico para los pacientes con mayor riesgo de derrame recurrente.
Se ha demostrado que el monitoreo de las fugas de aire mediante dispositivos digitales reduce la cantidad de días que tiene que permanecer colocado un tubo torácico y acorta la duración de la estancia hospitalaria después la lobectomía o la segmentectomía.
Cuando los pacientes con neumotórax son tratados con tubos torácicos, el pulmón suele expandirse y la fuga de aire cesa en 3 días. Si el pulmón no se expande por completo dentro de los 3 a 5 días, está indicada la toracoscopia, en la cual se engrapan las ampollas y se intenta crear una pleurodesis, generalmente con abrasión pleural. Otro método de tratamiento de la fuga de aire prolongada es instilar 1 ml/kg de peso corporal de la propia sangre del paciente a través del tubo torácico.
Una alternativa es la pleurodesis, que puede hacerse mediante la instilación de un agente esclerosante o la colocación de esclerosante unidireccional endobronquial, con el fin de reducir el flujo de aire a través de la pleura visceral. Las válvulas se remueven después de la cicatrización del defecto pleural, típicamente a las 6 semanas.
Después de que un paciente tuvo un neumotórax espontáneo, la probabilidad de una recurrencia excede el 50%. La prevención de la recurrencia es clave, especialmente en los pacientes con una función pulmonar marcadamente disminuida, en quienes la recurrencia puede ser fatal. Luego de la primera recurrencia del neumotórax, la probabilidad de una segunda recurrencia es muy elevada.
Las tasas de recurrencia pueden reducirse a casi el 25% si se introduce un agente como talco o doxiciclina a través de un tubo torácico, y puede reducirse más del 5% con la toracoscopia y la insuflación de talco, el grapado de las ampollas o la abrasión pleural, para crear una pleurodesis. Sin embargo, la bullectomía sola, sin intentar la pleurodesis, se asocia con una tasa más elevada de recurrencia, y por lo tanto la pleurodesis siempre debe ser considerada como parte integral del procedimiento.

Áreas para futuras investigaciones

En los últimos años se han sido publicado grandes ensayos multicéntricos, aleatorizados, desde centros que tienen servicios clínicos y de investigación pleural importantes.
Los resultados pueden lograr el mejoramiento de las pruebas de diagnóstico etiológico del derrame pleural; contar con más compuestos para disminuir la tasa de producción de fluido pleural o aumentar la tasa de reabsorción del líquido pleural, lo que se ha conseguido con la pleurodesis y mayor desarrollo de los servicios de neumología intervencionista y multidisciplinarios dedicados a las enfermedades pleurales.
Por otra parte, se aproximan los ensayos que investigan el efecto clínico de la manometría pleural, los estudios para comprender mejor la farmacodinámica de los fármacos usados en el espacio pleural, y la investigación de cómo la enfermedad pleural está relacionada con la composición genética de los pacientes afectados.
También están siendo investigados los resultados centrados en el paciente (y en el cuidador), como el efecto sobre la calidad de vida diaria, La enfermedad pleural sigue siendo un problema clínico común, y el mejoramiento de la evaluación y el tratamiento multidisciplinarios maximizará la atención de los pacientes.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti