Casos Clínicos: Mujer de 65años con insuficiencia respiratoria hipoxémica de tres días de evolución.
Se trata de paciente femenino de 65 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoide, hipertensión arteria sistémica, en tratamiento con metotrexato cada tercer dia losartan 50mg cada 12 hrs. Inicia cuadro clínico hace 3 días con disnea progresiva, hasta pequeños esfuerzos. A su llegada al servicio de emergencias sat O2 47% , crepitante difusos bilaterales en ambos campos pulmonares, signos vitales T/A 110/70mmhg, FC 120 x min, temp 37°, FR 64xmin. Sus laboratorios solo a destacar PCR positiva anexo radiografia.
Opinión: Esta paciente de 65 años presenta un cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica y su enfermedad actual se remonta a las últimas 72 horas en las cuales se instala un cuadro rápidamente progresivo de disnea que finalmente motiva su internación. En su evaluación en emergencias se constata una hipotensión arterial relativa (la pacientes una hipertensa previa), con un aumento de la frecuencia cardíaca y un aumento extremo de la frecuencia respiratoria que hace suponer la necesidad de asistencia respiratoria mecánica inminente. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado pulmonar bilateral que afecta bases y campos medios de ambos parénquimas, con respeto relativo de los vértices, de aspecto retículonodular, con aumento de la relación cardiotorácica a expensas del arco inferior izquierdo (VI), asociado a algunos componentes de hipertensión venocapilar como son la circulación hacia los vértices y la presencia de engrosamiento de las cisuras. Hubiese sido importante, teniendo en cuenta que la paciente tiene antecedentes de AR, radiografías previas, para saber si ya existía afectación pulmonar por su enfermedad de base o estos elementos son nuevos y han aparecido en la evolución. No sabemos qué grado de extensión de la AR existía, y si tenía alguna manifestación extraarticular o no. La dosis de metotrexato así como el tiempo de uso también son importantes dado su potencial toxicidad pulmonar. Sabemos que la enfermedad pulmonar intersticial (EPI), es común como manifestación extraarticular de la AR, aunque hay que tener en cuenta que eso suele verse en pacientes que presentan AR erosiva y manifestaciones extraarticulares graves y sobre todo en fumadores, por lo que es importante saber también antecedentes tóxicos. Si bien la AR, puede expresarse con un espectro amplio de EPI, la neumonía intersticial inespecífica (NII), neumonía intersticial usual (NIU), la neumonía organizada, la neumonía intersticial linfoide (NIL), neumonía intersticial descamativa (NID), es la NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA (NIA), por daño alveolar difuso la que habría que considerar dado lo agudo y grave de la presentación dentro de las EPI. A esta entidad antiguamentese la conocía como “síndrome de Hamman-Rich".
En definitiva, la clínica de insuficiencia respiratoria hipoxémica de esta paciente asociada a infiltrados pulmonares bilaterales, no tienen la suficiente especificidad diagnóstica para prescindir de estudios diagnósticos básicos, éntrelos que un laboratorio de rutina, con función renal y hepática, sedimento urinario, FR, enzimas cardíacas, un electrocardiograma de 12 derivaciones y un ecocardiograma bedside, que permitan saber la función de bomba, el volumen que maneja son elementales en los primeros minutos de atención en la unidad de terapia intensiva, al mismo tiempo que se lleva a cabo la estabilización clínica y hemodinámica del paciente y se decide asistencia respiratoria mecánica o no. Posteriormente, una vez controlado y estabilizado el cuadro se procederá a estudios más específicos de acuerdo a los resultados de los estudios solicitados y de la evolución clínica del paciente, como una TC de alta resolución si el cuadro descarta fallo de bomba.
