viernes, 22 de marzo de 2024
jueves, 5 de septiembre de 2019
Imágenes de la sala
Paciente de 83 años, que hace 2 años presentaba una imagen en base de pulmón derecho que no se estudió, (Figura de arriba izquierda), consulta por un nódulo en muslo izquierdo de 10 cm de diámetro, indoloro, duro y con fistlización central de la cual mana un líquido citrino.
La paciente presenta además un intenso síndrome de repercusión general con afectación cognitiva de rápida progresión en los últimos 60 días, asociado a cuadro respiratorio caracterizado por tos y disnea de reposo. No hay registros febriles. En la Rx de tórax se observa una masa de 15 cm de diámetro en base derecha y en la TAC aparecen múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares que oscilan entre los 5 y los 20 mm de diámetro.
No había alteraciones significativas en el laboratorio, que incluyó función renal, hepática , así como hemograma , proteinograma electroforético, Latex AR y PPD.
Se realizó una extracción de material líquido de la fístula y se envió para cultivo y estudio citológico a anatomía patológica, y se realizó biopsia del nódulo de muslo.
Cual es el diagnóstico?Diagnóstico: metástasis de carcinoma indiferenciado.
Fueron en la sala considerados otros diagnósticos como: nocardiosis, melioidosis, tuberculosis, y vasculitis sistémicas.
miércoles, 4 de septiembre de 2019
Contra viento y marea.
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 58 años fue internada debido a dolor torácico. La noche antes del ingreso, la paciente se despertó con un dolor torácico de severa intensidad, aplastante, no pleurítico que se irradiaba hacia el brazo izquierdo, asociado a estado presincopal y diaforesis. El dolor era igual a otro experimentado antes por la paciente. No tenía disnea, fiebre, escalofrios o tos. Ella tenía hipertensión arterial de larga data, y diabetes mellitus asociada a terapia corticosteroidea por púrpura trombocitopénica autoinmune, así como historia familiar de enfermedad coronaria prematura. Ella había tenido 2 embarazos normales y 1 aborto espontáneo. Cinco meses antes de esta internación, había tenido otra internación por dolor torácico. Se hizo en esa oportunidad el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en base a cambios electrocardiográficos y CPK elevada. La cateterización cardíaca reveló en esa oportunidad, oclusión total de la arteria descendente anterior izquierda, que fue tratada con angioplastia y colocación de stent. Esa internación estuvo complicada por una dehiscencia de la herida de la zona inguinal izquierda donde se había realizado el cateterismo, y por una infección urinaria por Escherichia coli, por lo que debió estar confinada a la cama por 10 semanas.
La historia es sugestiva de isquemia miocárdica . El dolor es como el que previamente estuvo asociado a infarto de miocardio. Un nuevo infarto de miocardio, o una angina inestable por oclusión del stent es una posibilidad muy probable, debido a que alrededor de 30% de los vasos ocluidos tratados con angioplastia se reocluyen dentro de los 6 meses. El síndrome de Dressler, o pericarditis post infarto puede presentarse con este tipo de dolor, aunque el uso de corticosteroides por la paciente y la ausencia de síntomas sistémicos hacen a este diagnóstico menos probable. La disección aórtica puede también mimetizar al infarto agudo de miocardio, y debe ser considerado en un paciente con hipertensión y enfermedad vascular. El confinamiento en cama aumenta el riesgo de embolismo pulmonar, pero la paciente no tiene disnea y su dolor torácico no es de tipo pleurítico. Neumotórax, neumonía, y procesos abdominales tal como pancreatitis, y úlcera perforada no son posibilidades fuertes en este caso dado los síntomas de la paciente, aunque deben ser tenidas en mente. Yo enfocaría el examen físico en la búsqueda de elementos de disección aórtica o pericarditis, debido a que el manejo de estos trastornos difiere sustancialmente de el manejo del infarto de miocardio. Quisiera ver una Rx de tórax y un electrocardiograma.
En el examen, la paciente tenía un aspecto cushingoide; no estaba en distress agudo. Su tensión arterial era de 120/70 mmHg en ambos brazos, su pulso de 80 por minuto, regular, su frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y su temperatura de 36,4º C. Ella tenía numerosas petequias en la boca, una ampolla hemorrágica en la lengua, y xantelasmas bilaterales. No había ingurgitación yugular ni soplos carotídeos, y la auscultación cardíaca y pulmonar era normal. No había frotes ni soplos de regurgitación aórtica. El abdomen estaba blando, indoloro sin masas pulsátiles. Había una cicatriz de esplenectomía. Había una úlcera de decúbito grado I en sacro y una herida en región inguinalizquierda con buen lecho de granulación. Numerosas equímosis estaban presentes en las cuatro extremidades. Los pulsos eran iguales y simétricos en las cuatro extremidades. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal y secuela necrótica que no presentaba cambios con respecto al electrocardiograma post infarto de meses atrás. Una Rx de tórax mostró pulmones claros sin ensanchamiento mediastínico.
La disección aórtica es poco probable pero no puede ser descartada por una Rx de tórax normal, pulsos simétricos y ausencia de regurgitación aórtica en el examen físico. Aunque la historia es sugestiva de isquemia miocárdica recurrente, no hay evidencias electrocardiográficas ni de laboratorio de síndrome coronario inestable, a menos que el paciente tenga isquemia silente. Mi índice de sospecha para isquemia permanece alto. Yo comenzaría con betabloqueantes, pero no daría aspirina ni heparina por su púrpura trombocitopénica autoinmune activa, con riesgo de sangrado.
Los valores de las enzimas cardiacas, electrolitos, función renal, función hepática, tiempo de protrombina, y KPTT eran normales. El recuento de glóbulos blancos era de 7900 por mm3, el hematocrito 33,7%, y el recuento de plaquetas de 24000/mm3 (durante el tratamiento con 4 mg de dexametasona /día tiene valores habitualmente de 60000/mm3). Los gases en sangre mientras el paciente recibía 4 litros de oxígeno eran: pH 7,50, pCO2 38 mmHg, pO2 89 mmHg.
El elevado gradiente alvéolo arterial aumenta la probabilidad de embolismo pulmonar, aún en ausencia de dolor pleurítico, disnea, y taquicardia. Yo obtendría un centelleograma pulmonar inmediatamente.Debido a que la paciente tiene sangrado activo y trombocitopenia, yo no lo trataría con anticoagulantes hasta que esté convencido de que padece embolismo pulmonar.
El centelleograma de ventilación perfusión mostró un único defecto de perfusión en el lóbulo superior izquierdo sin defecto de la ventilación. El hallazgo fue interpretado como de “probabilidad intermedia” de embolismo pulmonar. El eco Doppler duplex color de extremidades inferiores fue normal. Se comenzó tratamiento con heparina endovenosa. El recuento de plaquetas obtenido 6 horas más tarde fue de 4000/mm3, y el paciente tuvo epistaxis y empeoramiento de las equímosis en sus extremidades. El cultivo de orina y dos muestras de hemocultivos fueron positivos para E coli, y se comenzó tratamiento con antibióticos.
Su infección ha probablemente empeorado la trombocitopenia y desencadenado el sangrado, y ahora hay riesgo de hemorragia catastrófica. Debido al alto riesgo de sangrado, yo estoy muy preocupado por la administración de heparina. El centelleograma pulmonar indicando probabilidad intermedia de embolismo pulmonar tiene una moderada tasa de falsos positivos, y en vista de los hallazgosnormales del estudio con Doppler venoso de miembros inferiores, creo que sería esencial obtener un angiograma pulmonar (hoy podría ser indicada una angiotomografía pulmonar previa a la angiografía). No se debe olvidar que los trombos pueden formarse a pesar de severa trombocitopenia. Yo también lo trataría con gamaglobulina intravenosa por la trombocitopenia.
Se llevó a cabo una angiografía pulmonar sin complicaciones, y un coágulo en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo fue encontrado. Otros resultados de laboratorio obtenidos antes de iniciar la terapia con heparina incluyeron un tiempo del veneno de Russell (para investigación de anticoagulante lúpico) de 37,3 seg (normal 21,4 a 36,2) y un test de IgG anticardiolipina positivo. Los resultados de tests para proteína C proteína S, y antitrombina III fueron normales; Un test para HIV y para mutación para factor V de Leiden fue negativo. Una revisión de sus otras internaciones en otro hospital, sin embargo, reveló una historia de trombosis venosa profunda el año previo. El tratamiento con warfarina resultó en anticoagulación sin ulterior sangrado, y la heparina fue discontinuada. Varios días después de la iniciación del tratamiento con globulina inmune intravenosa y antibióticos, su recuento plaquetario aumentó a más de 200000/mm3, y no volvió a tener nuevos episodios de sangrado ni de hemorragia.
Comentario:
El tromboembolismo pulmonar da cuenta de más de 250000 hospitalizaciones y 50000 muertes cada año en los EE UU. (1) Solo un tercio de las embolias confirmadas en autopsias son diagnosticadas antes de la muerte, (2,3) reflejando la dificultad de establecer el diagnóstico. Desde la década de 1960, no ha habido una reducción en la mortalidad por embolismo de pulmón, (4) a pesar de un amplio uso del centelleograma y la angiografía. (5,6) La experiencia con esta paciente, pone en evidencia la importancia de un alto índice de sospecha clínica y un approach racional de testeo.
La paciente se presentó con dolor torácico que era similar a un infarto previo en un contexto de confinamiento en cama por púrpura trombocitopénica autoinmune. El índice de sospecha para isquemia miocárdica recurrente fue alto debido a que 30% de los vasos coronarios se reocluyen dentro de los 6 meses de la angioplastía. (7) Aún así, el médico que analizó el caso formuló un diagnóstico diferencial que incluyó procesos vasculares, pericárdicos, pulmonares y gastrointestinales. La evaluación inicial se focalizó en los signos de disección aórtica y pericarditis, ya que los approaches iniciales para el tratamiento de infarto agudo de miocardio (anticoagulación, trombolisis, angioplastía) podrían ser peligrosas en presencia de esos trastornos. Sin embargo, el médico no encontró evidencias de síndrome de angina inestable, disección aórtica, neumotórax, o neumonía.
Es crítico tener un alto índice de sospecha para embolia pulmonar en un paciente con inexplicado dolor torácico de reciente aparición, disnea o taquipnea. Palla y colegas (8) mostraron que la presencia de cualquiera de esos síntomas, sin una explicación obvia, indicados por el hallazgo de una Rx de tórax normal, y un ECG normal, tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 24% para detectar embolismo pulmonar. Este énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico, ya que los criterios clínicos solos, no son confiables en establecer el diagnóstico. De hecho, la paciente no tenía ninguno de los hallazgos conocidos como específicos para embolia de pulmón, tal como dolor torácico pleurítico, (9) disnea súbita, (9) taquipnea, (10,11) hemoptisis, (12) y distensión venosa yugular. (9) En vez, hallazgos menos específicos estaban presentes, incluyendo una historia de confinamiento a la cama (reportado en 55% de los pacientes con embolismo pulmonar), dolor torácico no pleurítico (reportado en 14%), y diaforesis (reportada en 27%). (12) La Rx de tórax, que es anormal en más de 80% de los pacientes, (9) fue normal en nuestra paciente. Las anormalidades electrocardiográficas en pacientes con embolismo pulmonar, taquicardia sinusal (en 44% de los pacientes) (9) y depresión del ST (en 50%), estuvieron ambos ausentes en nuestra paciente. Manteniendo un alto índice de sospecha para embolismo pulmonar, con un énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica, el médico consideró el diagnóstico desde el comienzo.
Un diagnóstico definitivo de embolismo pulmonar fue establecido por evaluaciones standard (13,14). El centelleograma ventilación-perfusión, fue el paso inicial, interpretado como de probabilidad intermedia de embolismo pulmonar, pero debido a que aproximadamente el 30% de los pacientes con este tipo de resultados tienen embolia de pulmón, (5) el eco Doppler venoso de miembros inferiores fue llevado a cabo, no mostrando trombos. Hull y col (6) reportaron que los pacientes ambulatorios, clínicamente estables con embolismo pulmonar y centelleogramas pulmonares no diagnósticos, andan bien sin anticoagulación, si los tests no invasivos seriados son negativos. Sin embargo, debido a que el paciente tenía factores predisponentes (confinamiento en cama), una angiografía pulmonar (el gold standard diagnóstico) fue obtenida documentándose un trombo.
Fue apropiado exponer a un paciente con sangrado activo a los riesgos de una angiografía? Un artículo previo de “Clinical Problem-Solving” (15) examinó el daño potencial de un procedimiento invasivo y los riesgos del tratamiento empírico de cara a una situación de incertidumbre diagnóstica. Ese caso particular consideró a un paciente con síntomas y signos típicos de síndrome hipereosinofílico, al menos retrospectivamente. Numerosos tests invasivos fueron llevados a cabo para descartar cáncer antes de iniciar la terapia corticosteroidea. El autor concluyó que la certeza diagnóstica era razonablemente alta y el riesgo de terapia empírica no era considerablemente mayor que la de seguir con nuevas evaluaciones. En nuestra paciente, sin embargo, la certeza diagnóstica era baja, debido a la combinación de severa trombocitopenia, sangrado activo, y centelleograma indefinido, con un Doppler de miembros inferiores negativo, no sostenían el diagnóstico de embolismo pulmonar. Aunque un trombo puede formarse sin plaquetas, (16) el médico que discutió el caso consideró que la terapia de anticoagulación empírica poseía un riesgo inaceptable de hemorragia catastrófica. (9) Por consiguiente, el riesgo de la angiografía, aunque no menor, era justificable, debido a que proveía un diagnóstico definitivo. Hoy día la angioTAC espiralada o la angio RMN proveen alternativas no invasivas que no estaban disponibles en el momento en que se planteó el caso en cuestión.
Una vez que la angiografía confirmó la presencia de un trombo, la siguiente decisión fue si tratar a la paciente con anticoagulantes o colocar un filtro en la vena cava inferior. La primera impresión en una paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune activa con embolismo pulmonar parece que amerita la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Los filtros de vena cava, que ayudan a prevenir la embolia pulmonar de trombos distales a la vena cava inferior, son a menudo usados en pacientes con sangrado activo por anticoagulantes, en pacientes que tienen riesgo de sangrado por anticoagulantes, y aquellos en los que la anticoagulación falla; tales filtros son también usados para la profilaxis contra el tromboembolismo en pacientes con limitada reserva cardiopulmonar. (13,19) Aunque estos elementos como los filtros de vena cava son usados frecuentemente, hay pocos estudios de eficacia y seguridad. En un ensayo randomizado, (20) la presencia de filtros en pacientes con trombosis venosa profunda redujo la tasa de embolismo pulmonar en los primeros 12 días del tratamiento, pero no afectaron la mortalidad a los 2 años. Más aún, los filtros estuvieron asociados con una excesiva tasa de trombosis venosa profunda. Los filtros removibles, temporarios están aún bajo investigación y pueden ser una alternativa atractiva en pacientes tales como este, debido a que pueden proveer un beneficio a corto plazo de la interrupción de la vena cava sin los riesgos a largo plazo demostrados en este ensayo.
La paciente fue tratada con heparina intravenosa no fraccionada, que era la terapia standard para el tromboembolismo venoso en EE UU al momento de plantearse el caso actual. Esta práctica cambió posteriormente desde que ensayos clínicos ulteriores demostraron superioridad de las heparinas de bajo peso molecular en ensayos (21,22) y metaanálisis (23) sobre las heparinas no fraccionadas. Las heparinas de bajo peso molecular también producen anticoagulación más predecible (24) y causan menos probablemente trombocitopenia, (25) ambas, muy importantes en esta paciente. Inmediatamente después de la iniciación del tratamiento con heparina no fraccionada, la trombocitopenia empeoró, probablemente debido a la urosepsis, y no a trombocitopenia inducida por heparina, que típicamente desarrolla 5 días o más después de iniciado el tratamiento. (25) Aún si el paciente hubiera tenido una trombocitopenia inducida por heparina, la heparina de bajo peso molecular hubiese estado también contraindicada debido a la reactividad cruzada entre ambas formas. (26) Así, la terapia con heparina fue continuada para tratar el tromboembolismo venoso; se administraron inmunoglobulina intravenosa y antibióticos para combatir la púrpura trombocitopénica autoinmune y la urosepsis, las dos principales causas de trombocitopenia en la paciente.
La variable final que afectó al tratamiento de esta paciente fue la documentación de síndrome antifosfolipídico. Múltiples eventos tromboembólicos en un paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune hicieron sospechar alguna forma de trombofilia. Las deficiencias congénitas de proteína C, proteína S, y antitrombina III, sí como la presencia de la mutación del factor V de Leiden, han estado asociados con trombofilia, pero esas anormalidades no estuvieron presentes en esta paciente. Su historia gestacional, sin embargo, era consistente con el diagnóstico de síndrome antifosfolipídico, y el elevado título de anticuerpos anticardiolipinas y la prolongación del tiempo del veneno de Russell confirmaron el diagnóstico. (27) Tanto las trombosis arteriales (28) como venosas (29) recurrentes están asociados con el síndrome antifosfolipídico, aún en presencia de severa trombocitopenia. (16) Así, los factores de riesgo protrombótico para esta paciente parecen ser el síndrome antifosfolipídico y el confinamiento en cama. La trombosis en tales pacientes es prevenida mejor con terapia con warfarina llevando el RIN a 3 o más, (28) que fue el tratamiento usado en este caso.
Que podemos aprender de este caso?Primero, el dolor torácico en pacientes con embolismo pulmonar puede tener una presentación una presentación inusual, así que, un dolor torácico inexplicado amerita al menos la consideración de tromboembolismo.
Segundo, la angiografía pulmonar, (hoy la angio TAC) pueden ser necesarios para confirmar el diagnóstico. En esta paciente el aporte de la misma fue invalorable en la justificación de asumir el riesgo de la anticoagulación.Tercero, la sepsis causa trombocitopenia.
Cuarto, múltiples factores de riesgo a menudo contribuyen al desarrollo de tromboembolismo venoso.
Finalmente, mejores estrategias son necesarias en el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con alto riesgo de hemorragias.
A pesar de las múltiples causas y consecuencias del compromiso hemostático, un apropiado approach diagnóstico y un criterioso juicio clínico permitió al médico que discutió el caso maniobrar navegando contra viento y marea, o más precisamente en nuestra paciente contra coágulo y sangrado.
Traducción de: Through Thick and Thin
David R. Yu, M.D., Redonda Miller, M.D., and Paul F. Bray, M.D
Volume 338:1684-1687 June 4, 1998 number 23
Clinical Problem Solving.
The New England Journal of Medicine
Fuente
From the Department of Medicine, Johns Hopkins Hospital, Baltimore.
Address reprint requests to Dr. Bray at 720 Rutland Ave., Ross 1015, Baltimore, MD 21205.
Una mujer de 58 años fue internada debido a dolor torácico. La noche antes del ingreso, la paciente se despertó con un dolor torácico de severa intensidad, aplastante, no pleurítico que se irradiaba hacia el brazo izquierdo, asociado a estado presincopal y diaforesis. El dolor era igual a otro experimentado antes por la paciente. No tenía disnea, fiebre, escalofrios o tos. Ella tenía hipertensión arterial de larga data, y diabetes mellitus asociada a terapia corticosteroidea por púrpura trombocitopénica autoinmune, así como historia familiar de enfermedad coronaria prematura. Ella había tenido 2 embarazos normales y 1 aborto espontáneo. Cinco meses antes de esta internación, había tenido otra internación por dolor torácico. Se hizo en esa oportunidad el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en base a cambios electrocardiográficos y CPK elevada. La cateterización cardíaca reveló en esa oportunidad, oclusión total de la arteria descendente anterior izquierda, que fue tratada con angioplastia y colocación de stent. Esa internación estuvo complicada por una dehiscencia de la herida de la zona inguinal izquierda donde se había realizado el cateterismo, y por una infección urinaria por Escherichia coli, por lo que debió estar confinada a la cama por 10 semanas.
La historia es sugestiva de isquemia miocárdica . El dolor es como el que previamente estuvo asociado a infarto de miocardio. Un nuevo infarto de miocardio, o una angina inestable por oclusión del stent es una posibilidad muy probable, debido a que alrededor de 30% de los vasos ocluidos tratados con angioplastia se reocluyen dentro de los 6 meses. El síndrome de Dressler, o pericarditis post infarto puede presentarse con este tipo de dolor, aunque el uso de corticosteroides por la paciente y la ausencia de síntomas sistémicos hacen a este diagnóstico menos probable. La disección aórtica puede también mimetizar al infarto agudo de miocardio, y debe ser considerado en un paciente con hipertensión y enfermedad vascular. El confinamiento en cama aumenta el riesgo de embolismo pulmonar, pero la paciente no tiene disnea y su dolor torácico no es de tipo pleurítico. Neumotórax, neumonía, y procesos abdominales tal como pancreatitis, y úlcera perforada no son posibilidades fuertes en este caso dado los síntomas de la paciente, aunque deben ser tenidas en mente. Yo enfocaría el examen físico en la búsqueda de elementos de disección aórtica o pericarditis, debido a que el manejo de estos trastornos difiere sustancialmente de el manejo del infarto de miocardio. Quisiera ver una Rx de tórax y un electrocardiograma.
En el examen, la paciente tenía un aspecto cushingoide; no estaba en distress agudo. Su tensión arterial era de 120/70 mmHg en ambos brazos, su pulso de 80 por minuto, regular, su frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y su temperatura de 36,4º C. Ella tenía numerosas petequias en la boca, una ampolla hemorrágica en la lengua, y xantelasmas bilaterales. No había ingurgitación yugular ni soplos carotídeos, y la auscultación cardíaca y pulmonar era normal. No había frotes ni soplos de regurgitación aórtica. El abdomen estaba blando, indoloro sin masas pulsátiles. Había una cicatriz de esplenectomía. Había una úlcera de decúbito grado I en sacro y una herida en región inguinalizquierda con buen lecho de granulación. Numerosas equímosis estaban presentes en las cuatro extremidades. Los pulsos eran iguales y simétricos en las cuatro extremidades. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal y secuela necrótica que no presentaba cambios con respecto al electrocardiograma post infarto de meses atrás. Una Rx de tórax mostró pulmones claros sin ensanchamiento mediastínico.
La disección aórtica es poco probable pero no puede ser descartada por una Rx de tórax normal, pulsos simétricos y ausencia de regurgitación aórtica en el examen físico. Aunque la historia es sugestiva de isquemia miocárdica recurrente, no hay evidencias electrocardiográficas ni de laboratorio de síndrome coronario inestable, a menos que el paciente tenga isquemia silente. Mi índice de sospecha para isquemia permanece alto. Yo comenzaría con betabloqueantes, pero no daría aspirina ni heparina por su púrpura trombocitopénica autoinmune activa, con riesgo de sangrado.
Los valores de las enzimas cardiacas, electrolitos, función renal, función hepática, tiempo de protrombina, y KPTT eran normales. El recuento de glóbulos blancos era de 7900 por mm3, el hematocrito 33,7%, y el recuento de plaquetas de 24000/mm3 (durante el tratamiento con 4 mg de dexametasona /día tiene valores habitualmente de 60000/mm3). Los gases en sangre mientras el paciente recibía 4 litros de oxígeno eran: pH 7,50, pCO2 38 mmHg, pO2 89 mmHg.
El elevado gradiente alvéolo arterial aumenta la probabilidad de embolismo pulmonar, aún en ausencia de dolor pleurítico, disnea, y taquicardia. Yo obtendría un centelleograma pulmonar inmediatamente.Debido a que la paciente tiene sangrado activo y trombocitopenia, yo no lo trataría con anticoagulantes hasta que esté convencido de que padece embolismo pulmonar.
El centelleograma de ventilación perfusión mostró un único defecto de perfusión en el lóbulo superior izquierdo sin defecto de la ventilación. El hallazgo fue interpretado como de “probabilidad intermedia” de embolismo pulmonar. El eco Doppler duplex color de extremidades inferiores fue normal. Se comenzó tratamiento con heparina endovenosa. El recuento de plaquetas obtenido 6 horas más tarde fue de 4000/mm3, y el paciente tuvo epistaxis y empeoramiento de las equímosis en sus extremidades. El cultivo de orina y dos muestras de hemocultivos fueron positivos para E coli, y se comenzó tratamiento con antibióticos.
Su infección ha probablemente empeorado la trombocitopenia y desencadenado el sangrado, y ahora hay riesgo de hemorragia catastrófica. Debido al alto riesgo de sangrado, yo estoy muy preocupado por la administración de heparina. El centelleograma pulmonar indicando probabilidad intermedia de embolismo pulmonar tiene una moderada tasa de falsos positivos, y en vista de los hallazgosnormales del estudio con Doppler venoso de miembros inferiores, creo que sería esencial obtener un angiograma pulmonar (hoy podría ser indicada una angiotomografía pulmonar previa a la angiografía). No se debe olvidar que los trombos pueden formarse a pesar de severa trombocitopenia. Yo también lo trataría con gamaglobulina intravenosa por la trombocitopenia.
Se llevó a cabo una angiografía pulmonar sin complicaciones, y un coágulo en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo fue encontrado. Otros resultados de laboratorio obtenidos antes de iniciar la terapia con heparina incluyeron un tiempo del veneno de Russell (para investigación de anticoagulante lúpico) de 37,3 seg (normal 21,4 a 36,2) y un test de IgG anticardiolipina positivo. Los resultados de tests para proteína C proteína S, y antitrombina III fueron normales; Un test para HIV y para mutación para factor V de Leiden fue negativo. Una revisión de sus otras internaciones en otro hospital, sin embargo, reveló una historia de trombosis venosa profunda el año previo. El tratamiento con warfarina resultó en anticoagulación sin ulterior sangrado, y la heparina fue discontinuada. Varios días después de la iniciación del tratamiento con globulina inmune intravenosa y antibióticos, su recuento plaquetario aumentó a más de 200000/mm3, y no volvió a tener nuevos episodios de sangrado ni de hemorragia.
Comentario:
El tromboembolismo pulmonar da cuenta de más de 250000 hospitalizaciones y 50000 muertes cada año en los EE UU. (1) Solo un tercio de las embolias confirmadas en autopsias son diagnosticadas antes de la muerte, (2,3) reflejando la dificultad de establecer el diagnóstico. Desde la década de 1960, no ha habido una reducción en la mortalidad por embolismo de pulmón, (4) a pesar de un amplio uso del centelleograma y la angiografía. (5,6) La experiencia con esta paciente, pone en evidencia la importancia de un alto índice de sospecha clínica y un approach racional de testeo.
La paciente se presentó con dolor torácico que era similar a un infarto previo en un contexto de confinamiento en cama por púrpura trombocitopénica autoinmune. El índice de sospecha para isquemia miocárdica recurrente fue alto debido a que 30% de los vasos coronarios se reocluyen dentro de los 6 meses de la angioplastía. (7) Aún así, el médico que analizó el caso formuló un diagnóstico diferencial que incluyó procesos vasculares, pericárdicos, pulmonares y gastrointestinales. La evaluación inicial se focalizó en los signos de disección aórtica y pericarditis, ya que los approaches iniciales para el tratamiento de infarto agudo de miocardio (anticoagulación, trombolisis, angioplastía) podrían ser peligrosas en presencia de esos trastornos. Sin embargo, el médico no encontró evidencias de síndrome de angina inestable, disección aórtica, neumotórax, o neumonía.
Es crítico tener un alto índice de sospecha para embolia pulmonar en un paciente con inexplicado dolor torácico de reciente aparición, disnea o taquipnea. Palla y colegas (8) mostraron que la presencia de cualquiera de esos síntomas, sin una explicación obvia, indicados por el hallazgo de una Rx de tórax normal, y un ECG normal, tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 24% para detectar embolismo pulmonar. Este énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico, ya que los criterios clínicos solos, no son confiables en establecer el diagnóstico. De hecho, la paciente no tenía ninguno de los hallazgos conocidos como específicos para embolia de pulmón, tal como dolor torácico pleurítico, (9) disnea súbita, (9) taquipnea, (10,11) hemoptisis, (12) y distensión venosa yugular. (9) En vez, hallazgos menos específicos estaban presentes, incluyendo una historia de confinamiento a la cama (reportado en 55% de los pacientes con embolismo pulmonar), dolor torácico no pleurítico (reportado en 14%), y diaforesis (reportada en 27%). (12) La Rx de tórax, que es anormal en más de 80% de los pacientes, (9) fue normal en nuestra paciente. Las anormalidades electrocardiográficas en pacientes con embolismo pulmonar, taquicardia sinusal (en 44% de los pacientes) (9) y depresión del ST (en 50%), estuvieron ambos ausentes en nuestra paciente. Manteniendo un alto índice de sospecha para embolismo pulmonar, con un énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica, el médico consideró el diagnóstico desde el comienzo.
Un diagnóstico definitivo de embolismo pulmonar fue establecido por evaluaciones standard (13,14). El centelleograma ventilación-perfusión, fue el paso inicial, interpretado como de probabilidad intermedia de embolismo pulmonar, pero debido a que aproximadamente el 30% de los pacientes con este tipo de resultados tienen embolia de pulmón, (5) el eco Doppler venoso de miembros inferiores fue llevado a cabo, no mostrando trombos. Hull y col (6) reportaron que los pacientes ambulatorios, clínicamente estables con embolismo pulmonar y centelleogramas pulmonares no diagnósticos, andan bien sin anticoagulación, si los tests no invasivos seriados son negativos. Sin embargo, debido a que el paciente tenía factores predisponentes (confinamiento en cama), una angiografía pulmonar (el gold standard diagnóstico) fue obtenida documentándose un trombo.
Fue apropiado exponer a un paciente con sangrado activo a los riesgos de una angiografía? Un artículo previo de “Clinical Problem-Solving” (15) examinó el daño potencial de un procedimiento invasivo y los riesgos del tratamiento empírico de cara a una situación de incertidumbre diagnóstica. Ese caso particular consideró a un paciente con síntomas y signos típicos de síndrome hipereosinofílico, al menos retrospectivamente. Numerosos tests invasivos fueron llevados a cabo para descartar cáncer antes de iniciar la terapia corticosteroidea. El autor concluyó que la certeza diagnóstica era razonablemente alta y el riesgo de terapia empírica no era considerablemente mayor que la de seguir con nuevas evaluaciones. En nuestra paciente, sin embargo, la certeza diagnóstica era baja, debido a la combinación de severa trombocitopenia, sangrado activo, y centelleograma indefinido, con un Doppler de miembros inferiores negativo, no sostenían el diagnóstico de embolismo pulmonar. Aunque un trombo puede formarse sin plaquetas, (16) el médico que discutió el caso consideró que la terapia de anticoagulación empírica poseía un riesgo inaceptable de hemorragia catastrófica. (9) Por consiguiente, el riesgo de la angiografía, aunque no menor, era justificable, debido a que proveía un diagnóstico definitivo. Hoy día la angioTAC espiralada o la angio RMN proveen alternativas no invasivas que no estaban disponibles en el momento en que se planteó el caso en cuestión.
Una vez que la angiografía confirmó la presencia de un trombo, la siguiente decisión fue si tratar a la paciente con anticoagulantes o colocar un filtro en la vena cava inferior. La primera impresión en una paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune activa con embolismo pulmonar parece que amerita la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Los filtros de vena cava, que ayudan a prevenir la embolia pulmonar de trombos distales a la vena cava inferior, son a menudo usados en pacientes con sangrado activo por anticoagulantes, en pacientes que tienen riesgo de sangrado por anticoagulantes, y aquellos en los que la anticoagulación falla; tales filtros son también usados para la profilaxis contra el tromboembolismo en pacientes con limitada reserva cardiopulmonar. (13,19) Aunque estos elementos como los filtros de vena cava son usados frecuentemente, hay pocos estudios de eficacia y seguridad. En un ensayo randomizado, (20) la presencia de filtros en pacientes con trombosis venosa profunda redujo la tasa de embolismo pulmonar en los primeros 12 días del tratamiento, pero no afectaron la mortalidad a los 2 años. Más aún, los filtros estuvieron asociados con una excesiva tasa de trombosis venosa profunda. Los filtros removibles, temporarios están aún bajo investigación y pueden ser una alternativa atractiva en pacientes tales como este, debido a que pueden proveer un beneficio a corto plazo de la interrupción de la vena cava sin los riesgos a largo plazo demostrados en este ensayo.
La paciente fue tratada con heparina intravenosa no fraccionada, que era la terapia standard para el tromboembolismo venoso en EE UU al momento de plantearse el caso actual. Esta práctica cambió posteriormente desde que ensayos clínicos ulteriores demostraron superioridad de las heparinas de bajo peso molecular en ensayos (21,22) y metaanálisis (23) sobre las heparinas no fraccionadas. Las heparinas de bajo peso molecular también producen anticoagulación más predecible (24) y causan menos probablemente trombocitopenia, (25) ambas, muy importantes en esta paciente. Inmediatamente después de la iniciación del tratamiento con heparina no fraccionada, la trombocitopenia empeoró, probablemente debido a la urosepsis, y no a trombocitopenia inducida por heparina, que típicamente desarrolla 5 días o más después de iniciado el tratamiento. (25) Aún si el paciente hubiera tenido una trombocitopenia inducida por heparina, la heparina de bajo peso molecular hubiese estado también contraindicada debido a la reactividad cruzada entre ambas formas. (26) Así, la terapia con heparina fue continuada para tratar el tromboembolismo venoso; se administraron inmunoglobulina intravenosa y antibióticos para combatir la púrpura trombocitopénica autoinmune y la urosepsis, las dos principales causas de trombocitopenia en la paciente.
La variable final que afectó al tratamiento de esta paciente fue la documentación de síndrome antifosfolipídico. Múltiples eventos tromboembólicos en un paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune hicieron sospechar alguna forma de trombofilia. Las deficiencias congénitas de proteína C, proteína S, y antitrombina III, sí como la presencia de la mutación del factor V de Leiden, han estado asociados con trombofilia, pero esas anormalidades no estuvieron presentes en esta paciente. Su historia gestacional, sin embargo, era consistente con el diagnóstico de síndrome antifosfolipídico, y el elevado título de anticuerpos anticardiolipinas y la prolongación del tiempo del veneno de Russell confirmaron el diagnóstico. (27) Tanto las trombosis arteriales (28) como venosas (29) recurrentes están asociados con el síndrome antifosfolipídico, aún en presencia de severa trombocitopenia. (16) Así, los factores de riesgo protrombótico para esta paciente parecen ser el síndrome antifosfolipídico y el confinamiento en cama. La trombosis en tales pacientes es prevenida mejor con terapia con warfarina llevando el RIN a 3 o más, (28) que fue el tratamiento usado en este caso.
Que podemos aprender de este caso?Primero, el dolor torácico en pacientes con embolismo pulmonar puede tener una presentación una presentación inusual, así que, un dolor torácico inexplicado amerita al menos la consideración de tromboembolismo.
Segundo, la angiografía pulmonar, (hoy la angio TAC) pueden ser necesarios para confirmar el diagnóstico. En esta paciente el aporte de la misma fue invalorable en la justificación de asumir el riesgo de la anticoagulación.Tercero, la sepsis causa trombocitopenia.
Cuarto, múltiples factores de riesgo a menudo contribuyen al desarrollo de tromboembolismo venoso.
Finalmente, mejores estrategias son necesarias en el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con alto riesgo de hemorragias.
A pesar de las múltiples causas y consecuencias del compromiso hemostático, un apropiado approach diagnóstico y un criterioso juicio clínico permitió al médico que discutió el caso maniobrar navegando contra viento y marea, o más precisamente en nuestra paciente contra coágulo y sangrado.
Traducción de: Through Thick and Thin
David R. Yu, M.D., Redonda Miller, M.D., and Paul F. Bray, M.D
Volume 338:1684-1687 June 4, 1998 number 23
Clinical Problem Solving.
The New England Journal of Medicine
Fuente
From the Department of Medicine, Johns Hopkins Hospital, Baltimore.
Address reprint requests to Dr. Bray at 720 Rutland Ave., Ross 1015, Baltimore, MD 21205.
domingo, 25 de agosto de 2019
Cuál es el diagnóstico? Enfisema espontáneo retrofaríngeo.
Una niña de 10 años se presentó a la consulta con una historia
de 3 días de vómitos, diarrea, y odinofagia. No tenía antecedentes de fiebre, dolor torácico, dificultad respiratoria, pérdida de peso o viajes recientes. En el examen, estaba levemente taquicárdica, con presión arterial normal, afebril, con una frecuencia respiratoria normal, y con buena saturación de oxígeno respirando aire ambiente. Ella presentaba babeo y tenía limitada la movilización del cuello. Los análisis de laboratorio eran compatibles con deshidratación, y mostraban niveles elevados de sodio, urea creatinina y hemoglobina, así como elevación del hematocrito. Una Rx lateral de cuello mostró aire en el espacio retrofaríngeo sin evidencia de inflamación de partes blandas (Figura 1) Una Rx de tórax reveló un pequeño neumotórax bilateral y neumomediastino siguiendo en cuello y hombros (Figura 2) Los estudios con contraste fueron normales. Clickear sobre las imágenes para ampliarlas
Cual es su diagnóstico?
a) Ruptura espontánea del esófago (Síndrome de Boerhaave)
b) Enfisema espontáneo retrofarínfeo
c) Absceso retrofaríngeo
d) Injuria penetrante traumática.
La respuesta correcta es la (b) enfisema espontáneo retrofaríngeo (EER), un diagnóstico de exclusión que más a menudo se asocia a neumomediastino. El aire diseca los planos titulares desde el mediastino hasta el cuello. (1) Las causas de esta condición incluyen accesos explosivos de tos, cantar, levantar pesos, trabajo de parto, y vómitos explosivos, todos los cuales aumentan la presión intratorácica. (2) Los pacientes usualmente tienen disfagia, dolor de garganta y cuello. El examen físico puede revelar enfisema subcutáneo en cuello y tórax. Si también hay neumomediastino, el paciente puede tener disfonía y dolor retroesternal en el examen, y el signo de Hamman (un crujido escuchado sobre el tórax en casos de enfisema mediastinal). El signo de Hamman es clásicamente escuchado en la sístole y es a menudo transitorio. (3)
El tratamiento conservador, incluyendo reposos en cama, observación, analgesia y terapia con 100% de oxígeno para aumentar el gradiente de nitrógeno y así aumentar lla reabsorción, a menudo es suficiente. (4) Con este tratamiento, la mayoría de los casos se resuelven en 5 a 7 días dependiendo de la severidad de la injuria. La terapia con 100% de oxígeno es más útil cuando los pacientes tienen distress o disconfort. Los antibióticos no son necesarios a menos que haya signos de infección.
Diagnóstico diferencialAunque el enfisema espontáneo retrofaríngeo es usualmente un proceso benigno con buen pronóstico, otras causas de enfisema retrofaríngeo deben ser descartados (Tabla1) Esas causas incluyen: infección, trauma causado por intubación o ingestión de cuerpo extraño y perforación esofágica (síndrome de Boerhaave). Estas causas requieren investigación ulterior con estudios contrastados, endoscopía o consulta quirúrgica e intervención urgente.
El síndrome de Boerhaave , una perforación espontánea del esófago, fue descripto por primera vez en 1724. (5) Este síndrome debe ser descartado antes de que el diagnóstico de enfisema retrofaríngeo espontáneo pueda ser realizado. En nuestra paciente, llevamos a cabo estudios contrastados que no mostraron perforación esofágica.
El enfisema retrofaríngeo puede resultar de un proceso infeccioso en el área retrofaríngea, tal como un absceso retrofaríngeo. (6) Los signos clínicos,tales como fiebre o leucocitosis, pueden ser útiles en establecer el diagnóstico. También, las imágenes del cuello pueden revelar un engrosamiento del espacio retrofaríngeo.
Una historia de injuria penetrante traumática tal como impactación de cuerpo extraño, la intubación o la instrumentación esofágica ayuda a guiar las siguientes investigaciones que incluyen estudios con contraste. (6)
Traducido de:
Vomiting, diarrhea and stiff neck: What is your call?
Megan E. Harrison, MD* and Jean-Philippe Vaccani, MD
*Department of Pediatrics; Division of Otolaryngology, Children's Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Ont.
CMAJ. 2008 March 25; 178(7): 837–838.
Referencias bibliográficas1) Granich MS, Klotz RE, Lofgren RH, et al. Spontaneous retropharyngeal and cervical subcutaneous emphysema in adults. Arch Otolaryngol 1983;109:701-4. [PubMed].
2) Parker GS, Mosborg DA, Foley RW, et al. Spontaneous cervical and mediastinal emphysema. Laryngoscope 1990;100:938-40. [PubMed].
3) Majer S, Graber P. Postpartum pneumomediastinum (Hamman's syndrome). CMAJ 2007;177:32. [PubMed].
4) Abolnik I, Lossos IS, Breuer R. Spontaneous pneumomediastinum: a report of 25 cases. Chest 1991;100:
5) Siow JK. Spontaneous retropharyngeal emphysema — case report. Ann Acad Med Singapore 1991;20:704-7 [PubMed].
6) Wu ZB, Patel N, Holliday R. Spontaneous retropharyngeal emphysema. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:170-2. [PubMed
domingo, 30 de junio de 2019
Adenoamigdalectomía temprana y apnea obstructiva del sueño
El presente estudio aporta evidencia de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante en un amplio número de pacientes con apnea obstructiva del sueño, en la reducción de síntomas, calidad de vida y resultados del estudio polisomnográfico.Autor: Dres. Carole L. Marcus, Reneé H. Moore, Carol L. Rosen, Bruno Giordani, Susan L. Garetz, Gerry Taylor y colaboradores N Engl J Med 2013; 368: 2366-76
El síndrome de apnea obstructiva del sueño infantil se asocia con numerosos resultados adversos para la salud, incluyendo déficit cognitivo y de comportamiento. El factor de riesgo más comúnmente identificado del síndrome de apnea obstructiva del sueño es la hipertrofia adenoamigdalina. Por lo tanto, el tratamiento primario es la adenoamigdalectomía, que representa más de 500000 procedimientos al año en los Estados Unidos solamente. Sin embargo, no hay ningún estudio controlado que evalúe los riesgos y beneficios de la adenoamigdalectomía, comparado con la conducta expectante, para el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño.
El Estudio de Adenoamigdalectomía en la Infancia (EAI) fue diseñado para evaluar la eficacia de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante con cuidados de apoyo, con respecto a factores cognitivos, conductuales, de calidad de vida, y de sueño a los 7 meses de seguimiento, en los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño. El resultado primario de los autores fue una medida neuroconductual de atención y función ejecutiva, un dominio que demostró ser sensible a la hipoxemia intermitente relacionada con el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Dada la prevalencia de este síndrome entre los niños negros y los niños obesos, los autores también evaluaron si la eficacia relativa del tratamiento difiere según la raza, el peso o la gravedad inicial del síndrome.
Métodos
Diseño del estudio y pacientes
Los autores llevaron a cabo este estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado en siete centros académicos de sueño. Los detalles metodológicos se publicaron previamente y se proveen en el protocolo completo y en el anexo complementario (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
Los niños elegibles fueron de 5 a 9 años, tenían el síndrome de apnea obstructiva del sueño sin desaturación prolongada de la oxihemoglobina, y fueron considerados como candidatos adecuados para la adenoamigdalectomía. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se define como un índice de apneas-hipopneas (IAH) obstructivas durante el sueño de 2 o más eventos por hora o un índice de apnea obstructiva (IAO) de 1 o más eventos por hora. Los niños con una puntuación de IAH de más de 30 eventos por hora, un IAO de 20 eventos por hora, o una saturación de oxihemoglobina arterial de menos de 90% durante el 2% o más del tiempo total de sueño no fueron elegibles, debido a la gravedad de los hallazgos polisomnográficos. Los criterios de exclusión incluyeron amigdalitis recurrente, una puntuación z basada en el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 3 o más, y medicamentos para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Los niños fueron asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana (cirugía dentro de las 4 semanas después de la asignación al azar) o a una estrategia de conducta expectante. En la visita inicial, los niños con condiciones coexistentes que podrían exacerbar el síndrome de apnea obstructivo del sueño (por ejemplo, alergias y asma mal controlada) fueron remitidos para el tratamiento según necesidad.
Supervisión del estudio
El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada sitio participante. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de los cuidadores, y el asentimiento de los niños de 7 años o mayores. Un comité independiente de datos y control de seguridad revisó los datos internos de seguridad y calidad del estudio. Un monitor médico externo adjudicó los fracasos del tratamiento, que se definen como los cambios en el estado clínico que requieren un cambio en la terapia asignada. Todos los autores avalan la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del estudio con el protocolo (disponible en NEJM.org). No hubo apoyo comercial para este estudio.
Evaluaciones
Los niños fueron sometidos a una polisomnografía estandarizada testeada en un sistema centralizado de lectura del sueño, pruebas cognitivas y conductuales y otras evaluaciones clínicas y de laboratorio al inicio y 7 meses después de la aleatorización. En ambos exámenes, se les pidió a los cuidadores que completen los instrumentos de la encuesta, y a los maestros se les envió por correo las evaluaciones del comportamiento.
Resultados
El resultado primario del estudio fue el cambio en la puntuación de la atención y la función ejecutiva en la Evaluación Neuropsicológica del Desarrollo (END; las calificaciones varían de 50 a 150, donde 100 representa la media de la población y los resultados más altos indican un mejor funcionamiento). Esta prueba establece bien las propiedades psicométricas y comprende tres tareas (construcción de torre, atención visual, y atención auditiva) realizada bajo la supervisión de un psicometrista.
Otros resultados incluyeron las calificaciones del comportamiento del cuidador y del maestro (Escala Conners Revisada: Índice Global Versión Larga, que comprende juegos de factores de labilidad insomnio-impulsivo y emocional [puntajes T del cuidador varían de 38 a 90, y puntajes T del maestro que oscilan de 40 a 90, con las puntuaciones más altas que indican peor funcionamiento]), y el puntaje BRIEF, que comprende medidas de resumen de regulación del comportamiento y metacognición [puntuaciones dadas por el cuidador que van de 28 a 101, y las puntuaciones dadas por el maestro que van de 37 a 131, con las puntuaciones más altas que indican peor funcionamiento]); los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño, según la evaluación mediante el Cuestionario de Sueño Pediátrico relacionado con el trastorno respiratorio del sueño (PSQ-SRBD), en el que las puntuaciones van de 0 a 1, con las puntuaciones más altas que indican mayor gravedad; somnolencia, que se evaluó con el uso de la Escala de Somnolencia de Epworth modificada para los niños, en la que las puntuaciones van de 0 a 24, con las puntuaciones más altas que indican mayor somnolencia de día; calidad de vida global (puntuación total dada por el cuidador a partir del Inventario de la Calidad de Vida Pediátrica [PedsQL], en el que las puntuaciones oscilan entre 0 y 100, con puntuaciones más altas que indican una mejor calidad de vida); calidad de vida específica de enfermedad (puntuación total de 18 ítems de la herramienta de evaluación Apnea Obstructiva del Sueño (AOS 18), en la que las puntuaciones oscilan entre 18 y 126, con puntuaciones más altas que indican una peor calidad de vida); funcionamiento intelectual generalizado (Puntuación General de la Capacidad Conceptual de las Escalas de Habilidad Diferencial-II [DAS], en la que las puntuaciones van de 30 a 170, con puntuaciones más altas que indican mejor funcionamiento); e índices polisomnográficos.
Análisis estadístico
Los autores calcularon que con una muestra de 400 niños, asignados al azar en una relación de 1:1 a adenoamigdalectomía temprana o a conducta expectante, el estudio tendría 90% de poder para detectar un tamaño de efecto de 0,32 o más (en base a una estimación de un estudio anterior) para el resultado primario. Los autores planificaron matricular 460 niños para compensar el abandono del estudio. Los niños que se cruzaron al otro tratamiento fueron incluidos en sus grupos de estudio asignados para el análisis primario, consistente con el principio de intención de tratar.
Se evaluaron los resultados primarios y secundarios con el uso de un análisis de covarianza con ajuste para los factores de estratificación de edad, raza, estado de peso, y sitio de estudio. Los análisis adicionales predefinidos incluyeron ajustes por otros factores y restricciones a ciertos subgrupos. Se testearon modelos de evaluación de posible modificación de efecto de tratamiento de acuerdo a la raza, el estado de la obesidad, el puntaje IAH, y la edad mediante la inclusión de términos de interacciones entre los dos grupos y por el efecto de cada uno de estos factores en cada uno de los resultados del estudio. Se realizó un análisis de sensibilidad utilizando la imputación múltiple para evaluar el efecto de los valores que faltan en el resultado primario.
Resultados
Resumen del estudio
A partir de enero de 2008 hasta septiembre de 2011, se sometió a la aleatorización un total de 464 niños. Las visitas de seguimiento se realizaron en 400 niños (86%), con 397 niños que se evaluaron con las mediciones de atención y función ejecutiva de la END. Una comparación de los niños que completaron el estudio y los que no mostró una diferencia significativa con respecto a la raza; los niños negros tenían menos probabilidades de completar el estudio (P=0,04), pero esta tendencia fue evidente en ambos grupos de estudio.
Las características basales demográficas y clínicas fueron generalmente bien equilibradas entre los grupos de estudio, y las puntuaciones cognitivas y conductuales estaban cerca de las medias de la población. Casi la mitad de los participantes tenían sobrepeso u obesidad. Un número similar de niños en cada grupo utilizaba glucocorticoides nasales (19 niños en el grupo de adenoamigdalectomía temprana y 8 en el grupo de observación controlada) o montelukast (7 en el grupo de adenoamigdalectomía temprana y 8 en el grupo de observación controlada) para la rinitis alérgica o el asma; los datos fueron los mismos al inicio del estudio y a los 7 meses de seguimiento.
Resultados del estudio
La atención inicial y la puntuación de la función ejecutiva en la END estaban cerca de la media de 100 de la población en ambos grupos. Las calificaciones promedio aumentaron en ambos grupos; la diferencia entre los grupos favoreció la adenoamigdalectomía temprana, pero no fue significativa (P=0,16). Un análisis de sensibilidad para evaluar el posible efecto de los datos que faltan produjo resultados que fueron esencialmente idénticos.
Hubo una mejora significativamente mayor en la Escala de Conners reportada por los cuidadores entre los niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana que entre los asignados a observación controlada. Los datos reportados por los maestros para esta medida, que estaban disponibles para 212 niños, también mostraron una mejoría significativamente mayor en el grupo de adenoamigdalectomía temprana. La puntuación de BRIEF reportada por los cuidadores fue menor (lo que indica una mejora) en el grupo de adenoamigdalectomía temprana, con un pequeño aumento en la puntuación en el grupo de conducta expectante; la versión reportada por la maestra, que estaba disponible para 207 niños, mostró cambios en paralelo a los datos del cuidador, pero no eran significativamente diferentes entre los grupos.
Los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño se midieron con el uso de la Escala PSQ-SRBD y la Escala de Somnolencia de Epworth, y medidas generales y específicas de la enfermedad de calidad de vida se evaluaron mediante el PedsQL y AOS-18, respectivamente. Todos estos instrumentos mostraron una reducción significativamente mayor en los síntomas en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante. La puntuación DAS no cambió significativamente en ningún grupo de estudio (datos no mostrados).
El puntaje IAH mejoró en ambos grupos, pero significativamente más en el grupo de adenoamigdalectomía temprana. Se observaron resultados similares para el índice de desaturación de oxígeno (el número de veces por hora de sueño que el nivel de oxígeno en la sangre desciende un 3% o más del valor inicial) y el nivel de hipercapnia. El grupo de adenoamigdalectomía temprana tenía disminuciones significativamente mayores en el índice de excitación y en el porcentaje de tiempo de sueño en estadío N1 (sueño ligero), consistente con la mejora de la continuidad del sueño. Sin embargo, no se observaron cambios en la etapa N3 o en el sueño de movimientos oculares rápidos. La normalización del síndrome de apnea obstructiva del sueño, definido por una reducción tanto en la puntuación IAH a menos de dos eventos por hora y la puntuación IAO a menos de un evento por hora, fue más frecuente en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante (79% vs 46%, P<0,001).
Efecto de las características basales
Para todos los resultados, las mejoras relativas con la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la conducta expectante, fueron similares en los subgrupos definidos según la edad o el estado de la obesidad. Sin embargo, las mejoras relativas en relación con la adenoamigdalectomía temprana fueron significativamente más pequeñas entre los niños negros que entre los niños de otras razas en la Escala de Conners, el BRIEF, y la escala PSQ-SRBD. Entre los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño más severo a nivel basal (es decir, puntaje IAH encima de la media), aquellos asignados al azar al grupo adenoamigdalectomía temprana tuvieron una mayor mejoría en la puntuación IAH que aquellos asignados a conducta expectante. No hubo interacción entre la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño y el tratamiento con respecto a la puntuación de la atención y la función ejecutiva en el END o los resultados del comportamiento o síntoma.
Análisis de subgrupo
Se observaron diferencias sustanciales en los subgrupos con respecto a la normalización de los hallazgos polisomnográficos dentro de cada grupo de estudio. Independientemente del tratamiento asignado, la normalización de hallazgos polisomnográficos se observó con menos frecuencia en los niños de raza negra que en los niños de otras razas, en niños obesos que en niños no obesos, y en niños con una puntuación basal IAH por encima de la mediana que en aquellos con una puntuación basal IAH en o por debajo de la mediana.
Otros análisis exploratorios
No se observaron relaciones consistentes entre los cambios en la puntuación de IAH y los cambios en otros resultados del estudio, ni diferencias sustanciales en los modelos ajustados por covariables o restringidos a los niños con puntuaciones cognitivas bajas al inicio del estudio. La exclusión de los análisis de 24 niños que no recibieron la intervención asignada (8 niños en el grupo adenoamigdalectomía temprana que se negaron a la cirugía y 16 en el grupo de conducta expectante que se sometieron a cirugía precoz) no llevó a ningún cambio apreciable en los resultados del estudio.
Eventos adversos
Hubo 15 eventos adversos graves después de la aleatorización, 6 de los cuales ocurrieron en niños del grupo asignado al azar a la adenoamigdalectomía temprana y 9 en los asignados a conducta expectante. Un total de 8 eventos se asociaron con complicaciones perioperatorias, 3 de las cuales ocurrieron en los niños que fueron asignados al azar a conducta expectante, pero que se habían cruzado a cirugía. Se identificaron nueve fracasos del tratamiento, todos en el grupo de conducta expectante.
Discusión
Este gran ensayo aleatorizado y controlado de la terapia del síndrome de apnea obstructiva del sueño pediátrica incluyó rigurosas evaluaciones de mediciones cognitivas y del comportamiento, síntomas de apnea del sueño, y del sueño. Después de una intervención de un período de 7 meses, los niños en edad escolar con síndrome de apnea obstructiva del sueño sin desaturación de la oxihemoglobina que se sometieron a la cirugía no tuvieron significativamente mayor mejoría en la atención y la función ejecutiva, tal como se mide por medio de la prueba neuropsicológica, que los niños del grupo conducta expectante. Sin embargo, la cirugía llevó a mayores reducciones en los síntomas y mayores aumentos en los resultados de comportamiento, calidad de vida, y hallazgos polisomnográficos, con tamaños de efecto en el rango de moderado a grande. Los hallazgos polisomnográficos se normalizaron en la mayoría de los niños (79%) en el grupo de adenoamigdalectomía temprana, aunque las anomalías del polisomnográfico también se resolvieron en el 46% de los niños asignados al azar al grupo conducta expectante. Entre los niños obesos, los que fueron asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana tenían mayores reducciones de los síntomas y una mejoría mayor en los resultados conductuales y polisomnográficos que aquellos en el grupo de conducta expectante.
Los potenciales efectos cognitivos y conductuales del síndrome de apnea obstructiva del sueño son de gran preocupación para los padres de niños con este síndrome. La plausibilidad de que el síndrome de apnea obstructiva del sueño contribuye al déficit cognitivo se apoya en investigaciones que muestran deterioro del aprendizaje en ratas jóvenes expuestas a hipoxemia intermitente y mediante estudios por imágenes que muestran lesión neuronal cerebral en los niños con el síndrome. Estudios previos mostraron diferencias en la función cognitiva de los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño, en comparación con los controles. Sin embargo, las puntuaciones cognitivas basales de niños con el síndrome de apnea obstructiva del sueño estuvieron en el rango normal, un hallazgo similar al del estudio actual. Se demostró que las alteraciones cognitivas y conductuales se redujeron después de la adenoamigdalectomía en algunos, pero no en todos los estudios no aleatorizados, con inconsistencia en el efecto reportado después del tratamiento. Los estudios previos eran limitados por muestras pequeñas, falta de asignación al azar o controles adecuados, grupos de estudio heterogéneos y la dependencia exclusiva de cuestionarios a los padres en lugar de incluir pruebas neuropsicológicas.
Los autores no observaron ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en el cambio del nivel basal al de seguimiento en el resultado primario, la atención y la puntuación de la función ejecutiva del END; por lo que el presente estudio es negativo. Sin embargo, otras pruebas mostraron evidencia de cambios en el comportamiento. Hubo una mayor mejoría en la puntuación BRIEF, que evalúa la función ejecutiva y del comportamiento en base de los resultados de los niños en las actividades de la vida diaria, entre los niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana que entre los asignados a conducta expectante. Debido a que los cuidadores estaban al tanto de la intervención, es posible que las mejoras en la puntuación BRIEF en el grupo de adenoamigdalectomía temprana fueran influenciadas por las expectativas de los padres. Alternativamente, los niños tratados con adenoamigdalectomía temprana podrían haber cumplido mejor con las tareas en situaciones menos controladas del mundo real (tales como aquellos en los que se evaluaron las puntuaciones BRIEF) que en el ambiente estrechamente supervisado de la evaluación END de atención y función ejecutiva, donde los niños interactuaron directamente con un psicometrista. Los resultados de investigaciones anteriores que mostraron efectos más robustos en las calificaciones de los cuidadores sobre comportamiento que en las pruebas psicométricas son consistentes con esta posibilidad.
También hubo mejoras significativamente mayores en las puntuaciones en la Escala de Conners, medición de la inquietud y la impulsividad y la labilidad emocional, en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante. Las mejoras, que se consideraban de tamaño pequeño a moderado, se observaron tanto en las puntuaciones reportadas por el cuidador como el maestro, lo que sugiere que el cambio de comportamiento positivo es debido no sólo a la influencia de la evaluación no cegada o expectativa parental.
Se destacan la reducción de los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño y la mejora en la calidad de vida en los niños tratados quirúrgicamente, debido a la importancia de los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes y sus familias. Los hallazgos polisomnográficos mejoraron notablemente después de la adenoamigdalectomía, con más niños en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante que tiene normalización de los hallazgos polisomnográficos (79% vs 46%). La normalización de los hallazgos de la polisomnografía en la gran mayoría de niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana es consistente con algunos, pero no todos los estudios. Los estudios no aleatorizados previos pueden haber sido limitados por el diferente seguimiento de los niños más sintomáticos.
Casi la mitad de los niños en el grupo de conducta expectante mostró la normalización de la puntuación IAH. Esta mejora puede deberse al crecimiento de la vía aérea o a la regresión del tejido linfoide, la atención médica de rutina, o la regresión a la media.
Este estudio no mostró una correlación entre la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño, medida por medio de la media de la polisomnografía, y los resultados neuroconductuales - un hallazgo similar al de otros estudios. La falta de correlación puede ser debido a la influencia de dormir en forma insuficiente u otros factores ambientales o genéticos.
Los estudios sobre la eficacia de la adenoamigdalectomía en niños obesos mostraron resultados contradictorios. En el CHAT, los niños obesos de ambos grupos tuvieron tasas más bajas de normalización de los hallazgos de la polisomnografía que los niños no obesos, aunque la prevalencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño residual en el grupo de obesos después de la operación (33% de los niños) fue menor que el reportado en algunos estudios, posiblemente porque el CHAT se limitó a preadolescentes y excluyó a los pacientes con obesidad extrema. Sin embargo, los hallazgos polisomnográficos, así como los síntomas y el comportamiento, mejoraron más con la adenoamigdalectomía temprana que con la conducta expectante, tanto en niños obesos como no obesos. Estos resultados apoyan una estrategia de adenoamigdalectomía temprana en niños obesos y no obesos para el tratamiento de las alteraciones fisiológicas del síndrome de apnea obstructiva del sueño y los síntomas asociados, pero ponen de relieve la necesidad de seguir cuidadosamente a los niños obesos después de la cirugía.
Se reportó que los niños negros tienen casos más graves de apnea obstructiva del sueño que los niños blancos; los autores también observaron los casos más graves de este síndrome entre los niños negros a nivel basal. Los niños negros en ambos grupos tuvieron tasas más bajas de normalización de los hallazgos polisomnográficos que los niños de otras razas, pero, de forma similar a los niños de otros razas, tuvieron relativamente mayor mejoría en los hallazgos de la polisomnografía con adenoamigdalectomía temprana que con conducta expectante. Sin embargo, la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la conducta expectante, se asoció con menor mejoría en las medidas reportadas por el cuidador sobre el comportamiento y los síntomas en los niños de raza negra que en los niños de otras razas. Las diferencias persistieron en los análisis que se ajustaron por obesidad, las puntuaciones basales de comportamiento e ingresos familiares y en los análisis que se restringieron a los niños en los que el síndrome de apnea obstructiva del sueño se resolvió. Las razones de esta disparidad racial no son claras. Las posibles explicaciones incluyen las diferencias en las expectativas de los padres, los mecanismos de adaptación o percepciones de la conducta de sus hijos y la presencia de factores de riesgo de problemas de conducta no relacionados con el síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Los niños con casos más graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño mostraron mayores mejorías absolutas en los hallazgos polisomnográficos con adenoamigdalectomía temprana que con conducta expectante, aunque, como grupo, eran menos propensos a mostrar la normalización de los resultados que los niños con casos menos severos. Los casos más graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño no se asociaron con diferencias entre los dos grupos en el desarrollo cognitivo, los resultados conductuales, o los síntomas.
La cirugía se asoció con una baja tasa de complicaciones perioperatorias; la tasa de fracaso del tratamiento también fue baja, pero se limitó al grupo de conducta expectante. Por lo tanto, este estudio apoya la seguridad general tanto de la adenoamigdalectomía como de la conducta expectante, pero sugiere la necesidad de un seguimiento clínico de los niños que son tratados de forma conservadora.
Las fortalezas de este estudio incluyen una muestra grande, el diseño aleatorizado, la normalización de las mediciones, el cegamiento del personal clave, la amplia representación geográfica y racial, y las altas tasas de seguimiento. Los datos de los cuidadores y los maestros proporcionan evaluaciones conductuales independientes.
El estudio también tiene limitaciones. No incluyó niños menores de 5 años, en quienes el síndrome de apnea obstructiva del sueño es común. Debido a que se excluyeron los niños con desaturación prolongada de oxihemoglobina o que estaban tomando medicamentos para el TDAH, los resultados del estudio no se pueden extrapolar a estos grupos vulnerables. Es posible que el período de seguimiento no fuera suficiente para mostrar la respuesta completa a la cirugía. No hay datos longitudinales suficientes para determinar cuando la recuperación es máxima. Es posible que las secuelas neuroconductuales relacionadas con la somnolencia resuelvan rápidamente, mientras que los relacionados a la hipoxemia puedan llevar a daño neuronal y tarden más en resolverse.
Se realizaron un total de 200 pruebas de interacción, produciendo 23 interacciones significativas; se esperan 10 interacciones significativas por azar. Por lo tanto, los resultados de los análisis exploratorios deben considerarse con cautela.
Entre los niños en edad escolar con síndrome de apnea obstructiva prolongada sin desaturación de oxihemoglobina, la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con una estrategia de conducta expectante con apoyo, no logró una mejoría significativamente mayor en los resultados primarios pre-especificados, los resultados de un test de atención oficial y la función ejecutiva después de un período de 7 meses. Sin embargo, la adenoamigdalectomía temprana se asoció con mejoras significativas en varios otros resultados secundarios predeterminados, muchos de ellos con tamaño de efecto considerados de moderados a grandes y por lo tanto con probabilidad de que sea clínicamente significativo, incluyendo hallazgos polisomnográficos; las medidas reportadas por los cuidadores sobre la función ejecutiva, el comportamiento y los síntomas de la apnea del sueño; y los informes de los maestros sobre la conducta. Se observaron los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en los niños no obesos, así como en los niños obesos. La normalización de los hallazgos polisomnográficos en un gran número de niños en el grupo de conducta expectante y la ausencia de una disminución cognitiva importante de este grupo indican que el tratamiento médico y la reevaluación después de un período de observación puede ser una opción terapéutica válida.
Comentario: El presente estudio aporta evidencia de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante en un amplio número de pacientes con apnea obstructiva del sueño, en la reducción de síntomas, calidad de vida y resultados del estudio polisomnográfico. Serán necesarios más estudios en diferentes poblaciones y con un seguimiento más prolongado para determinar la influencia en la mejoría de la atención y las funciones neurocognitivas de los niños con este tratamiento.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
El Estudio de Adenoamigdalectomía en la Infancia (EAI) fue diseñado para evaluar la eficacia de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante con cuidados de apoyo, con respecto a factores cognitivos, conductuales, de calidad de vida, y de sueño a los 7 meses de seguimiento, en los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño. El resultado primario de los autores fue una medida neuroconductual de atención y función ejecutiva, un dominio que demostró ser sensible a la hipoxemia intermitente relacionada con el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Dada la prevalencia de este síndrome entre los niños negros y los niños obesos, los autores también evaluaron si la eficacia relativa del tratamiento difiere según la raza, el peso o la gravedad inicial del síndrome.
Métodos
Diseño del estudio y pacientes
Los autores llevaron a cabo este estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado en siete centros académicos de sueño. Los detalles metodológicos se publicaron previamente y se proveen en el protocolo completo y en el anexo complementario (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
Los niños elegibles fueron de 5 a 9 años, tenían el síndrome de apnea obstructiva del sueño sin desaturación prolongada de la oxihemoglobina, y fueron considerados como candidatos adecuados para la adenoamigdalectomía. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se define como un índice de apneas-hipopneas (IAH) obstructivas durante el sueño de 2 o más eventos por hora o un índice de apnea obstructiva (IAO) de 1 o más eventos por hora. Los niños con una puntuación de IAH de más de 30 eventos por hora, un IAO de 20 eventos por hora, o una saturación de oxihemoglobina arterial de menos de 90% durante el 2% o más del tiempo total de sueño no fueron elegibles, debido a la gravedad de los hallazgos polisomnográficos. Los criterios de exclusión incluyeron amigdalitis recurrente, una puntuación z basada en el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 3 o más, y medicamentos para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Los niños fueron asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana (cirugía dentro de las 4 semanas después de la asignación al azar) o a una estrategia de conducta expectante. En la visita inicial, los niños con condiciones coexistentes que podrían exacerbar el síndrome de apnea obstructivo del sueño (por ejemplo, alergias y asma mal controlada) fueron remitidos para el tratamiento según necesidad.
Supervisión del estudio
El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada sitio participante. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de los cuidadores, y el asentimiento de los niños de 7 años o mayores. Un comité independiente de datos y control de seguridad revisó los datos internos de seguridad y calidad del estudio. Un monitor médico externo adjudicó los fracasos del tratamiento, que se definen como los cambios en el estado clínico que requieren un cambio en la terapia asignada. Todos los autores avalan la integridad y exactitud de los datos y la fidelidad del estudio con el protocolo (disponible en NEJM.org). No hubo apoyo comercial para este estudio.
Evaluaciones
Los niños fueron sometidos a una polisomnografía estandarizada testeada en un sistema centralizado de lectura del sueño, pruebas cognitivas y conductuales y otras evaluaciones clínicas y de laboratorio al inicio y 7 meses después de la aleatorización. En ambos exámenes, se les pidió a los cuidadores que completen los instrumentos de la encuesta, y a los maestros se les envió por correo las evaluaciones del comportamiento.
Resultados
El resultado primario del estudio fue el cambio en la puntuación de la atención y la función ejecutiva en la Evaluación Neuropsicológica del Desarrollo (END; las calificaciones varían de 50 a 150, donde 100 representa la media de la población y los resultados más altos indican un mejor funcionamiento). Esta prueba establece bien las propiedades psicométricas y comprende tres tareas (construcción de torre, atención visual, y atención auditiva) realizada bajo la supervisión de un psicometrista.
Otros resultados incluyeron las calificaciones del comportamiento del cuidador y del maestro (Escala Conners Revisada: Índice Global Versión Larga, que comprende juegos de factores de labilidad insomnio-impulsivo y emocional [puntajes T del cuidador varían de 38 a 90, y puntajes T del maestro que oscilan de 40 a 90, con las puntuaciones más altas que indican peor funcionamiento]), y el puntaje BRIEF, que comprende medidas de resumen de regulación del comportamiento y metacognición [puntuaciones dadas por el cuidador que van de 28 a 101, y las puntuaciones dadas por el maestro que van de 37 a 131, con las puntuaciones más altas que indican peor funcionamiento]); los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño, según la evaluación mediante el Cuestionario de Sueño Pediátrico relacionado con el trastorno respiratorio del sueño (PSQ-SRBD), en el que las puntuaciones van de 0 a 1, con las puntuaciones más altas que indican mayor gravedad; somnolencia, que se evaluó con el uso de la Escala de Somnolencia de Epworth modificada para los niños, en la que las puntuaciones van de 0 a 24, con las puntuaciones más altas que indican mayor somnolencia de día; calidad de vida global (puntuación total dada por el cuidador a partir del Inventario de la Calidad de Vida Pediátrica [PedsQL], en el que las puntuaciones oscilan entre 0 y 100, con puntuaciones más altas que indican una mejor calidad de vida); calidad de vida específica de enfermedad (puntuación total de 18 ítems de la herramienta de evaluación Apnea Obstructiva del Sueño (AOS 18), en la que las puntuaciones oscilan entre 18 y 126, con puntuaciones más altas que indican una peor calidad de vida); funcionamiento intelectual generalizado (Puntuación General de la Capacidad Conceptual de las Escalas de Habilidad Diferencial-II [DAS], en la que las puntuaciones van de 30 a 170, con puntuaciones más altas que indican mejor funcionamiento); e índices polisomnográficos.
Análisis estadístico
Los autores calcularon que con una muestra de 400 niños, asignados al azar en una relación de 1:1 a adenoamigdalectomía temprana o a conducta expectante, el estudio tendría 90% de poder para detectar un tamaño de efecto de 0,32 o más (en base a una estimación de un estudio anterior) para el resultado primario. Los autores planificaron matricular 460 niños para compensar el abandono del estudio. Los niños que se cruzaron al otro tratamiento fueron incluidos en sus grupos de estudio asignados para el análisis primario, consistente con el principio de intención de tratar.
Se evaluaron los resultados primarios y secundarios con el uso de un análisis de covarianza con ajuste para los factores de estratificación de edad, raza, estado de peso, y sitio de estudio. Los análisis adicionales predefinidos incluyeron ajustes por otros factores y restricciones a ciertos subgrupos. Se testearon modelos de evaluación de posible modificación de efecto de tratamiento de acuerdo a la raza, el estado de la obesidad, el puntaje IAH, y la edad mediante la inclusión de términos de interacciones entre los dos grupos y por el efecto de cada uno de estos factores en cada uno de los resultados del estudio. Se realizó un análisis de sensibilidad utilizando la imputación múltiple para evaluar el efecto de los valores que faltan en el resultado primario.
Resultados
Resumen del estudio
A partir de enero de 2008 hasta septiembre de 2011, se sometió a la aleatorización un total de 464 niños. Las visitas de seguimiento se realizaron en 400 niños (86%), con 397 niños que se evaluaron con las mediciones de atención y función ejecutiva de la END. Una comparación de los niños que completaron el estudio y los que no mostró una diferencia significativa con respecto a la raza; los niños negros tenían menos probabilidades de completar el estudio (P=0,04), pero esta tendencia fue evidente en ambos grupos de estudio.
Las características basales demográficas y clínicas fueron generalmente bien equilibradas entre los grupos de estudio, y las puntuaciones cognitivas y conductuales estaban cerca de las medias de la población. Casi la mitad de los participantes tenían sobrepeso u obesidad. Un número similar de niños en cada grupo utilizaba glucocorticoides nasales (19 niños en el grupo de adenoamigdalectomía temprana y 8 en el grupo de observación controlada) o montelukast (7 en el grupo de adenoamigdalectomía temprana y 8 en el grupo de observación controlada) para la rinitis alérgica o el asma; los datos fueron los mismos al inicio del estudio y a los 7 meses de seguimiento.
Resultados del estudio
La atención inicial y la puntuación de la función ejecutiva en la END estaban cerca de la media de 100 de la población en ambos grupos. Las calificaciones promedio aumentaron en ambos grupos; la diferencia entre los grupos favoreció la adenoamigdalectomía temprana, pero no fue significativa (P=0,16). Un análisis de sensibilidad para evaluar el posible efecto de los datos que faltan produjo resultados que fueron esencialmente idénticos.
Hubo una mejora significativamente mayor en la Escala de Conners reportada por los cuidadores entre los niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana que entre los asignados a observación controlada. Los datos reportados por los maestros para esta medida, que estaban disponibles para 212 niños, también mostraron una mejoría significativamente mayor en el grupo de adenoamigdalectomía temprana. La puntuación de BRIEF reportada por los cuidadores fue menor (lo que indica una mejora) en el grupo de adenoamigdalectomía temprana, con un pequeño aumento en la puntuación en el grupo de conducta expectante; la versión reportada por la maestra, que estaba disponible para 207 niños, mostró cambios en paralelo a los datos del cuidador, pero no eran significativamente diferentes entre los grupos.
Los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño se midieron con el uso de la Escala PSQ-SRBD y la Escala de Somnolencia de Epworth, y medidas generales y específicas de la enfermedad de calidad de vida se evaluaron mediante el PedsQL y AOS-18, respectivamente. Todos estos instrumentos mostraron una reducción significativamente mayor en los síntomas en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante. La puntuación DAS no cambió significativamente en ningún grupo de estudio (datos no mostrados).
El puntaje IAH mejoró en ambos grupos, pero significativamente más en el grupo de adenoamigdalectomía temprana. Se observaron resultados similares para el índice de desaturación de oxígeno (el número de veces por hora de sueño que el nivel de oxígeno en la sangre desciende un 3% o más del valor inicial) y el nivel de hipercapnia. El grupo de adenoamigdalectomía temprana tenía disminuciones significativamente mayores en el índice de excitación y en el porcentaje de tiempo de sueño en estadío N1 (sueño ligero), consistente con la mejora de la continuidad del sueño. Sin embargo, no se observaron cambios en la etapa N3 o en el sueño de movimientos oculares rápidos. La normalización del síndrome de apnea obstructiva del sueño, definido por una reducción tanto en la puntuación IAH a menos de dos eventos por hora y la puntuación IAO a menos de un evento por hora, fue más frecuente en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante (79% vs 46%, P<0,001).
Efecto de las características basales
Para todos los resultados, las mejoras relativas con la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la conducta expectante, fueron similares en los subgrupos definidos según la edad o el estado de la obesidad. Sin embargo, las mejoras relativas en relación con la adenoamigdalectomía temprana fueron significativamente más pequeñas entre los niños negros que entre los niños de otras razas en la Escala de Conners, el BRIEF, y la escala PSQ-SRBD. Entre los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño más severo a nivel basal (es decir, puntaje IAH encima de la media), aquellos asignados al azar al grupo adenoamigdalectomía temprana tuvieron una mayor mejoría en la puntuación IAH que aquellos asignados a conducta expectante. No hubo interacción entre la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño y el tratamiento con respecto a la puntuación de la atención y la función ejecutiva en el END o los resultados del comportamiento o síntoma.
Análisis de subgrupo
Se observaron diferencias sustanciales en los subgrupos con respecto a la normalización de los hallazgos polisomnográficos dentro de cada grupo de estudio. Independientemente del tratamiento asignado, la normalización de hallazgos polisomnográficos se observó con menos frecuencia en los niños de raza negra que en los niños de otras razas, en niños obesos que en niños no obesos, y en niños con una puntuación basal IAH por encima de la mediana que en aquellos con una puntuación basal IAH en o por debajo de la mediana.
Otros análisis exploratorios
No se observaron relaciones consistentes entre los cambios en la puntuación de IAH y los cambios en otros resultados del estudio, ni diferencias sustanciales en los modelos ajustados por covariables o restringidos a los niños con puntuaciones cognitivas bajas al inicio del estudio. La exclusión de los análisis de 24 niños que no recibieron la intervención asignada (8 niños en el grupo adenoamigdalectomía temprana que se negaron a la cirugía y 16 en el grupo de conducta expectante que se sometieron a cirugía precoz) no llevó a ningún cambio apreciable en los resultados del estudio.
Eventos adversos
Hubo 15 eventos adversos graves después de la aleatorización, 6 de los cuales ocurrieron en niños del grupo asignado al azar a la adenoamigdalectomía temprana y 9 en los asignados a conducta expectante. Un total de 8 eventos se asociaron con complicaciones perioperatorias, 3 de las cuales ocurrieron en los niños que fueron asignados al azar a conducta expectante, pero que se habían cruzado a cirugía. Se identificaron nueve fracasos del tratamiento, todos en el grupo de conducta expectante.
Discusión
Este gran ensayo aleatorizado y controlado de la terapia del síndrome de apnea obstructiva del sueño pediátrica incluyó rigurosas evaluaciones de mediciones cognitivas y del comportamiento, síntomas de apnea del sueño, y del sueño. Después de una intervención de un período de 7 meses, los niños en edad escolar con síndrome de apnea obstructiva del sueño sin desaturación de la oxihemoglobina que se sometieron a la cirugía no tuvieron significativamente mayor mejoría en la atención y la función ejecutiva, tal como se mide por medio de la prueba neuropsicológica, que los niños del grupo conducta expectante. Sin embargo, la cirugía llevó a mayores reducciones en los síntomas y mayores aumentos en los resultados de comportamiento, calidad de vida, y hallazgos polisomnográficos, con tamaños de efecto en el rango de moderado a grande. Los hallazgos polisomnográficos se normalizaron en la mayoría de los niños (79%) en el grupo de adenoamigdalectomía temprana, aunque las anomalías del polisomnográfico también se resolvieron en el 46% de los niños asignados al azar al grupo conducta expectante. Entre los niños obesos, los que fueron asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana tenían mayores reducciones de los síntomas y una mejoría mayor en los resultados conductuales y polisomnográficos que aquellos en el grupo de conducta expectante.
Los potenciales efectos cognitivos y conductuales del síndrome de apnea obstructiva del sueño son de gran preocupación para los padres de niños con este síndrome. La plausibilidad de que el síndrome de apnea obstructiva del sueño contribuye al déficit cognitivo se apoya en investigaciones que muestran deterioro del aprendizaje en ratas jóvenes expuestas a hipoxemia intermitente y mediante estudios por imágenes que muestran lesión neuronal cerebral en los niños con el síndrome. Estudios previos mostraron diferencias en la función cognitiva de los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño, en comparación con los controles. Sin embargo, las puntuaciones cognitivas basales de niños con el síndrome de apnea obstructiva del sueño estuvieron en el rango normal, un hallazgo similar al del estudio actual. Se demostró que las alteraciones cognitivas y conductuales se redujeron después de la adenoamigdalectomía en algunos, pero no en todos los estudios no aleatorizados, con inconsistencia en el efecto reportado después del tratamiento. Los estudios previos eran limitados por muestras pequeñas, falta de asignación al azar o controles adecuados, grupos de estudio heterogéneos y la dependencia exclusiva de cuestionarios a los padres en lugar de incluir pruebas neuropsicológicas.
Los autores no observaron ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en el cambio del nivel basal al de seguimiento en el resultado primario, la atención y la puntuación de la función ejecutiva del END; por lo que el presente estudio es negativo. Sin embargo, otras pruebas mostraron evidencia de cambios en el comportamiento. Hubo una mayor mejoría en la puntuación BRIEF, que evalúa la función ejecutiva y del comportamiento en base de los resultados de los niños en las actividades de la vida diaria, entre los niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana que entre los asignados a conducta expectante. Debido a que los cuidadores estaban al tanto de la intervención, es posible que las mejoras en la puntuación BRIEF en el grupo de adenoamigdalectomía temprana fueran influenciadas por las expectativas de los padres. Alternativamente, los niños tratados con adenoamigdalectomía temprana podrían haber cumplido mejor con las tareas en situaciones menos controladas del mundo real (tales como aquellos en los que se evaluaron las puntuaciones BRIEF) que en el ambiente estrechamente supervisado de la evaluación END de atención y función ejecutiva, donde los niños interactuaron directamente con un psicometrista. Los resultados de investigaciones anteriores que mostraron efectos más robustos en las calificaciones de los cuidadores sobre comportamiento que en las pruebas psicométricas son consistentes con esta posibilidad.
También hubo mejoras significativamente mayores en las puntuaciones en la Escala de Conners, medición de la inquietud y la impulsividad y la labilidad emocional, en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante. Las mejoras, que se consideraban de tamaño pequeño a moderado, se observaron tanto en las puntuaciones reportadas por el cuidador como el maestro, lo que sugiere que el cambio de comportamiento positivo es debido no sólo a la influencia de la evaluación no cegada o expectativa parental.
Se destacan la reducción de los síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño y la mejora en la calidad de vida en los niños tratados quirúrgicamente, debido a la importancia de los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes y sus familias. Los hallazgos polisomnográficos mejoraron notablemente después de la adenoamigdalectomía, con más niños en el grupo de adenoamigdalectomía temprana que en el grupo de conducta expectante que tiene normalización de los hallazgos polisomnográficos (79% vs 46%). La normalización de los hallazgos de la polisomnografía en la gran mayoría de niños asignados al azar a adenoamigdalectomía temprana es consistente con algunos, pero no todos los estudios. Los estudios no aleatorizados previos pueden haber sido limitados por el diferente seguimiento de los niños más sintomáticos.
Casi la mitad de los niños en el grupo de conducta expectante mostró la normalización de la puntuación IAH. Esta mejora puede deberse al crecimiento de la vía aérea o a la regresión del tejido linfoide, la atención médica de rutina, o la regresión a la media.
Este estudio no mostró una correlación entre la gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño, medida por medio de la media de la polisomnografía, y los resultados neuroconductuales - un hallazgo similar al de otros estudios. La falta de correlación puede ser debido a la influencia de dormir en forma insuficiente u otros factores ambientales o genéticos.
Los estudios sobre la eficacia de la adenoamigdalectomía en niños obesos mostraron resultados contradictorios. En el CHAT, los niños obesos de ambos grupos tuvieron tasas más bajas de normalización de los hallazgos de la polisomnografía que los niños no obesos, aunque la prevalencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño residual en el grupo de obesos después de la operación (33% de los niños) fue menor que el reportado en algunos estudios, posiblemente porque el CHAT se limitó a preadolescentes y excluyó a los pacientes con obesidad extrema. Sin embargo, los hallazgos polisomnográficos, así como los síntomas y el comportamiento, mejoraron más con la adenoamigdalectomía temprana que con la conducta expectante, tanto en niños obesos como no obesos. Estos resultados apoyan una estrategia de adenoamigdalectomía temprana en niños obesos y no obesos para el tratamiento de las alteraciones fisiológicas del síndrome de apnea obstructiva del sueño y los síntomas asociados, pero ponen de relieve la necesidad de seguir cuidadosamente a los niños obesos después de la cirugía.
Se reportó que los niños negros tienen casos más graves de apnea obstructiva del sueño que los niños blancos; los autores también observaron los casos más graves de este síndrome entre los niños negros a nivel basal. Los niños negros en ambos grupos tuvieron tasas más bajas de normalización de los hallazgos polisomnográficos que los niños de otras razas, pero, de forma similar a los niños de otros razas, tuvieron relativamente mayor mejoría en los hallazgos de la polisomnografía con adenoamigdalectomía temprana que con conducta expectante. Sin embargo, la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con la conducta expectante, se asoció con menor mejoría en las medidas reportadas por el cuidador sobre el comportamiento y los síntomas en los niños de raza negra que en los niños de otras razas. Las diferencias persistieron en los análisis que se ajustaron por obesidad, las puntuaciones basales de comportamiento e ingresos familiares y en los análisis que se restringieron a los niños en los que el síndrome de apnea obstructiva del sueño se resolvió. Las razones de esta disparidad racial no son claras. Las posibles explicaciones incluyen las diferencias en las expectativas de los padres, los mecanismos de adaptación o percepciones de la conducta de sus hijos y la presencia de factores de riesgo de problemas de conducta no relacionados con el síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Los niños con casos más graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño mostraron mayores mejorías absolutas en los hallazgos polisomnográficos con adenoamigdalectomía temprana que con conducta expectante, aunque, como grupo, eran menos propensos a mostrar la normalización de los resultados que los niños con casos menos severos. Los casos más graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño no se asociaron con diferencias entre los dos grupos en el desarrollo cognitivo, los resultados conductuales, o los síntomas.
La cirugía se asoció con una baja tasa de complicaciones perioperatorias; la tasa de fracaso del tratamiento también fue baja, pero se limitó al grupo de conducta expectante. Por lo tanto, este estudio apoya la seguridad general tanto de la adenoamigdalectomía como de la conducta expectante, pero sugiere la necesidad de un seguimiento clínico de los niños que son tratados de forma conservadora.
Las fortalezas de este estudio incluyen una muestra grande, el diseño aleatorizado, la normalización de las mediciones, el cegamiento del personal clave, la amplia representación geográfica y racial, y las altas tasas de seguimiento. Los datos de los cuidadores y los maestros proporcionan evaluaciones conductuales independientes.
El estudio también tiene limitaciones. No incluyó niños menores de 5 años, en quienes el síndrome de apnea obstructiva del sueño es común. Debido a que se excluyeron los niños con desaturación prolongada de oxihemoglobina o que estaban tomando medicamentos para el TDAH, los resultados del estudio no se pueden extrapolar a estos grupos vulnerables. Es posible que el período de seguimiento no fuera suficiente para mostrar la respuesta completa a la cirugía. No hay datos longitudinales suficientes para determinar cuando la recuperación es máxima. Es posible que las secuelas neuroconductuales relacionadas con la somnolencia resuelvan rápidamente, mientras que los relacionados a la hipoxemia puedan llevar a daño neuronal y tarden más en resolverse.
Se realizaron un total de 200 pruebas de interacción, produciendo 23 interacciones significativas; se esperan 10 interacciones significativas por azar. Por lo tanto, los resultados de los análisis exploratorios deben considerarse con cautela.
Entre los niños en edad escolar con síndrome de apnea obstructiva prolongada sin desaturación de oxihemoglobina, la adenoamigdalectomía temprana, en comparación con una estrategia de conducta expectante con apoyo, no logró una mejoría significativamente mayor en los resultados primarios pre-especificados, los resultados de un test de atención oficial y la función ejecutiva después de un período de 7 meses. Sin embargo, la adenoamigdalectomía temprana se asoció con mejoras significativas en varios otros resultados secundarios predeterminados, muchos de ellos con tamaño de efecto considerados de moderados a grandes y por lo tanto con probabilidad de que sea clínicamente significativo, incluyendo hallazgos polisomnográficos; las medidas reportadas por los cuidadores sobre la función ejecutiva, el comportamiento y los síntomas de la apnea del sueño; y los informes de los maestros sobre la conducta. Se observaron los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en los niños no obesos, así como en los niños obesos. La normalización de los hallazgos polisomnográficos en un gran número de niños en el grupo de conducta expectante y la ausencia de una disminución cognitiva importante de este grupo indican que el tratamiento médico y la reevaluación después de un período de observación puede ser una opción terapéutica válida.
Comentario: El presente estudio aporta evidencia de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía temprana en comparación con la conducta expectante en un amplio número de pacientes con apnea obstructiva del sueño, en la reducción de síntomas, calidad de vida y resultados del estudio polisomnográfico. Serán necesarios más estudios en diferentes poblaciones y con un seguimiento más prolongado para determinar la influencia en la mejoría de la atención y las funciones neurocognitivas de los niños con este tratamiento.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
miércoles, 8 de mayo de 2019
Paciente de 53 años con síndrome de repercusión general, dolor pleurítico y tos productiva. Actinomicosis pulmonar.
Un hombre de 53 años, oriundo de Texas, se presentó con una historia de 2 meses de malestar general, anorexia, y pérdida de 14 kg de peso. Asociado a ello, las últimas 2 semanas tuvo dolor torácico y tos productiva, con esputo de aspecto amarillo amarronado. Tenía antecedentes de fumador (40 pack-year), hipertensión arterial, hepatitis C, y una larga historia de consumo y abuso de alcohol (4 a 6 botellas de cerveza diarias por más de 25 años).
El paciente negó haber tenido fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, disnea o hemoptisis. Sus signos vitales eran normales, y el examen físico reveló atrofia de las bolsas adiposas de Bichat (región temporal), palidez, mala higiene dentaria, con múltiples cavidades, sibilancias, e hipoventilaciónen pulmón derecho. Había hipocratismo de manos y pies.
Existía anemia normocítica normocrómica e hipoalbuminemia. HIV negativo. La Rx de tórax mostró una masa en el lóbulo inferior derecho y u
n derrame loculado en la pleura derecha (Figura 1). Una TAC de tórax mostró una masa de 2,5 x 2,9-cm espiculada, derrame pleural del lado derecho, linfadenopatía mediastinal y neumonía post-obstructiva (Figura 1). Los resultados de las imágenes tendientes a descartar enfermedad metastásica, que incluian TAC de cráneo, abdomen y pelvis, y centelleograma óseo, fueron negativos.
Cuál es el diagnóstico?
a) Tuberculosis pulmonar.
b) Cáncer de pulmón.
c) Actinomicosis pulmonar.
d) Nocardiosis pulmonar.
e) Blastomicosis pulmonar.
Discusión
La actinomicosis pulmonar es rara (1). Dá cuenta del 10 a 15% de los casos reportados de actinomicosis y ocurre menos frecuentemente que la forma cérvico-facial y la abdómino-pélvica. (1,2) Es causado por Actinomyces, un microorganismo aeróbico gram-positivo, susceptible a varias clases de antibióticos, incluyendo penicilina G (el antibiótico de elección) y otros beta-lactámicos, clindamicina, tetraciclina y macrólidos. (1,2) Aunque Actinomyces israelii es lejos la especie más común encontrada en humanos, Actinomyces meyeri es más frecuentemente visto en casos de actinomicosis pulmonar. (1,2)
Importantes factores de riesgo para actinomicosis pulmonar incluyen mala higiene dentaria y abuso de alcohol, ambos presentes en nuestro paciente. Esos factores de riesgo predisponen al paciente a aspirar secreciones orales conteniendo Actinomyces hacia el tracto respiratorio inferior. (1,2)
La presentación clínica y los hallazgos radiológicos de la actinomicosis pulmonar recuerdan mucho al cáncer de pulmón y a las infecciones pulmonares crónicas tales como la tuberculosis y las infecciones fúngicas. (2) Por lo tanto, el diagnóstico de actinomicosis pulmonar es un desafío clínico, a menudo no diagnosticado o diagnosticado erroneamente. Weese and Smith reportaron que el tiempo utilizado en llegar al diagnóstico desde el comienzo de los síntomas es de 6 meses, y que la infección sospechada desde el inicio solo se ve en menos del 10% de los casos. (3) La actinomicosis pulmonar debe ser sospechada en pacientes con factores de riesgo conocidos (abuso de alcohol, mala higiene dentaria) que se presentan con síntomas inespecíficos, subagudos o crónicos respiratorios y síndrome de repercusión general. Los hallazgos clínicos que apuntan al diagnóstico de actinomicosis pulmonar incluyen el desarrollo de tractos fi
stulosos que drenan material de supuración, asociado a anomalías radiográficas que progresan a través de los planos anatómicos.
Para un diagnóstico definitivo de actinomicosis, se requiere la presencia de gránulos de azufre en los cultivos o en las muestras de biopsias. En los tejidos, el Actinomices crece en agrupaciones filamentosas rodeadas por polimorfonucleares neutrófilos, como se muestra en Figuras 2 y Figura 3. Cuando esos conglomerados inflamatorios exudan a partes blandas a través de tractos sinuosos, ellos son macroscopicamente amarillos, y son llamados gránulos de azufre. En raros casos, las especies de Actinomyces pueden ser identificados en hemocultivos. (1)
Un curso prolongado de antibióticos (6 a 12 meses) es necesario para tratar la actinomicosis pulmonar y es usualmente exitoso si se comienza precozmente. (2) Así, la actinomicosis pulmonar debe ser sospechada en pacientes que inicialmente recibieron un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y que respondieron a la terapia antimicrobiana pero que prontamente recidivan después de completar un curso corto de antibióticos.
Diagnóstico diferencial:
El paciente negó haber tenido fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, disnea o hemoptisis. Sus signos vitales eran normales, y el examen físico reveló atrofia de las bolsas adiposas de Bichat (región temporal), palidez, mala higiene dentaria, con múltiples cavidades, sibilancias, e hipoventilaciónen pulmón derecho. Había hipocratismo de manos y pies.
Existía anemia normocítica normocrómica e hipoalbuminemia. HIV negativo. La Rx de tórax mostró una masa en el lóbulo inferior derecho y u
n derrame loculado en la pleura derecha (Figura 1). Una TAC de tórax mostró una masa de 2,5 x 2,9-cm espiculada, derrame pleural del lado derecho, linfadenopatía mediastinal y neumonía post-obstructiva (Figura 1). Los resultados de las imágenes tendientes a descartar enfermedad metastásica, que incluian TAC de cráneo, abdomen y pelvis, y centelleograma óseo, fueron negativos. Cuál es el diagnóstico?
a) Tuberculosis pulmonar.
b) Cáncer de pulmón.
c) Actinomicosis pulmonar.
d) Nocardiosis pulmonar.
e) Blastomicosis pulmonar.
Discusión
Aunque el diagnóstico más probable en un fumador que se presenta con estas manifestaciones clínicas y radiológicas es el cáncer de pulmón, en nuestro paciente la respuesta correcta es (c) actinomicosis pulmonar.
Nosotros llevamos a cabo una broncoscopía y una biopsia endoscópica guiada por ultrasonido de un ganglio paratraqueal, pero el resultado no reveló el diagnóstico. Llevamos a cabo entonces una mediastinoscopía, y una cirugía toracoscópica video-asistida y decorticación de la p
leura derecha. Los resultados de todas las biopsias fueron negativas para enfermedad maligna. Los resultados de los estudios de cultivo de rutina para hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes fueron también negativos. La muestra de anatomía patológica de la pleura, mostró intensa infiltración neutrofílica y gránulos de azufre (Figura 2) así como microorganismos consistentes con Actinomyces (Figura 3). Los síntomas se resolvieron después después de un curso de 6 meses de amoxicilina. Una Rx de tórax de control a los 6 meses mostró mejoría (Figura 4) El paciente permaneció asintomático 2 años después de completar el tratamiento y no tuvo evidencias de recidiva.
leura derecha. Los resultados de todas las biopsias fueron negativas para enfermedad maligna. Los resultados de los estudios de cultivo de rutina para hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes fueron también negativos. La muestra de anatomía patológica de la pleura, mostró intensa infiltración neutrofílica y gránulos de azufre (Figura 2) así como microorganismos consistentes con Actinomyces (Figura 3). Los síntomas se resolvieron después después de un curso de 6 meses de amoxicilina. Una Rx de tórax de control a los 6 meses mostró mejoría (Figura 4) El paciente permaneció asintomático 2 años después de completar el tratamiento y no tuvo evidencias de recidiva.
Actinomicosis pulmonar
La actinomicosis pulmonar es rara (1). Dá cuenta del 10 a 15% de los casos reportados de actinomicosis y ocurre menos frecuentemente que la forma cérvico-facial y la abdómino-pélvica. (1,2) Es causado por Actinomyces, un microorganismo aeróbico gram-positivo, susceptible a varias clases de antibióticos, incluyendo penicilina G (el antibiótico de elección) y otros beta-lactámicos, clindamicina, tetraciclina y macrólidos. (1,2) Aunque Actinomyces israelii es lejos la especie más común encontrada en humanos, Actinomyces meyeri es más frecuentemente visto en casos de actinomicosis pulmonar. (1,2)
Importantes factores de riesgo para actinomicosis pulmonar incluyen mala higiene dentaria y abuso de alcohol, ambos presentes en nuestro paciente. Esos factores de riesgo predisponen al paciente a aspirar secreciones orales conteniendo Actinomyces hacia el tracto respiratorio inferior. (1,2)
La presentación clínica y los hallazgos radiológicos de la actinomicosis pulmonar recuerdan mucho al cáncer de pulmón y a las infecciones pulmonares crónicas tales como la tuberculosis y las infecciones fúngicas. (2) Por lo tanto, el diagnóstico de actinomicosis pulmonar es un desafío clínico, a menudo no diagnosticado o diagnosticado erroneamente. Weese and Smith reportaron que el tiempo utilizado en llegar al diagnóstico desde el comienzo de los síntomas es de 6 meses, y que la infección sospechada desde el inicio solo se ve en menos del 10% de los casos. (3) La actinomicosis pulmonar debe ser sospechada en pacientes con factores de riesgo conocidos (abuso de alcohol, mala higiene dentaria) que se presentan con síntomas inespecíficos, subagudos o crónicos respiratorios y síndrome de repercusión general. Los hallazgos clínicos que apuntan al diagnóstico de actinomicosis pulmonar incluyen el desarrollo de tractos fi
stulosos que drenan material de supuración, asociado a anomalías radiográficas que progresan a través de los planos anatómicos.Para un diagnóstico definitivo de actinomicosis, se requiere la presencia de gránulos de azufre en los cultivos o en las muestras de biopsias. En los tejidos, el Actinomices crece en agrupaciones filamentosas rodeadas por polimorfonucleares neutrófilos, como se muestra en Figuras 2 y Figura 3. Cuando esos conglomerados inflamatorios exudan a partes blandas a través de tractos sinuosos, ellos son macroscopicamente amarillos, y son llamados gránulos de azufre. En raros casos, las especies de Actinomyces pueden ser identificados en hemocultivos. (1)
Un curso prolongado de antibióticos (6 a 12 meses) es necesario para tratar la actinomicosis pulmonar y es usualmente exitoso si se comienza precozmente. (2) Así, la actinomicosis pulmonar debe ser sospechada en pacientes que inicialmente recibieron un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y que respondieron a la terapia antimicrobiana pero que prontamente recidivan después de completar un curso corto de antibióticos.
Diagnóstico diferencial:
Como se mencionó antes, la presentación clínico-radiográfica de una infección crónica pulmonar y cáncer de pulmón pueden ser similares a la actinomicosis pulmonar. (Tabla 1). (1,2) Nosotros descartamos cáncer de pulmón en nuestro paciente con múltiples biopsias obtenidas durante la broncoscopía y durante la decorticación de la pleura.
La reactivación de una tuberculosis, típicamente afecta los lóbulos superiores de los pulmones. Este no es el caso de las radiografías de nuestro paciente, cuyos cultivos para bacilos ácido alcohol resistentes también fueron negativos.
La nocardiosis pulmonar usualmente afecta a pacientes inmunocomprometidos. Es causada por especies de Nocardia, bacilos ramificantes gram-positivos que recuerdan especies de Actinomyces. A diferencia de las especies de Actinomyces, la presencia de Nocardia es detectada con la coloración modificada para ácido-alcohol resistentes de Kinyoun. (4)
Finalmente, la blastomicosis pulmonar, es una micosis endémica que puede confundirse con el cáncer de pulmón. (5) Sin embargo, la ausencia de una historia relevante de viajes a zonas endémicas, la ausencia de blastomicosis en Texas, y el cultivo para hongos negativo, hacen a este diagnóstico improbable.
CMAJ invites contributions to the Clinical Quiz, which uses multiple-choice questions to guide a focused image-based discussion of the diagnosis or management of clinical cases. Submit manuscripts online at http://mc.manuscriptcentral.com/cmaj.
This article has been peer reviewed.
Competing interests: None declared.
Referencis bibliográficas.
1) Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255-61.[Medline]
2) Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003;21:545-51.[Abstract/Free Full Text]
3) Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period. A diagnostic 'failure' with good prognosis after treatment. Arch Intern Med 1975;135:1562-8.[CrossRef][Medline]
4) Heffner JE. Pleuropulmonary manifestations of actinomycosis and nocardiosis. Semin Respir Infect 1988;3:352-61.[Medline]
5) Poe RH, Vassallo CL, Plessinger VA, et al. Pulmonary blastomycosis versus carcinoma — a challenging differential. Am J Med Sci 1972;263:145-55.[CrossRef][Medline]
Traducido de:
“Malaise, weight loss, pleuritic chest pain and productive cough”: What is your call?
Michail S. Lionakis, MD ScD and Richard J. Hamill, MD
Section of Infectious Diseases, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Baylor College of Medicine, Houston, Tex.
CMAJ. 2008 May 6; 178(10): 1289–1291.
doi: 10.1503/cmaj.070094.
La reactivación de una tuberculosis, típicamente afecta los lóbulos superiores de los pulmones. Este no es el caso de las radiografías de nuestro paciente, cuyos cultivos para bacilos ácido alcohol resistentes también fueron negativos.
La nocardiosis pulmonar usualmente afecta a pacientes inmunocomprometidos. Es causada por especies de Nocardia, bacilos ramificantes gram-positivos que recuerdan especies de Actinomyces. A diferencia de las especies de Actinomyces, la presencia de Nocardia es detectada con la coloración modificada para ácido-alcohol resistentes de Kinyoun. (4)
Finalmente, la blastomicosis pulmonar, es una micosis endémica que puede confundirse con el cáncer de pulmón. (5) Sin embargo, la ausencia de una historia relevante de viajes a zonas endémicas, la ausencia de blastomicosis en Texas, y el cultivo para hongos negativo, hacen a este diagnóstico improbable.
CMAJ invites contributions to the Clinical Quiz, which uses multiple-choice questions to guide a focused image-based discussion of the diagnosis or management of clinical cases. Submit manuscripts online at http://mc.manuscriptcentral.com/cmaj.
This article has been peer reviewed.
Competing interests: None declared.
Referencis bibliográficas.
1) Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255-61.[Medline]
2) Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003;21:545-51.[Abstract/Free Full Text]
3) Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period. A diagnostic 'failure' with good prognosis after treatment. Arch Intern Med 1975;135:1562-8.[CrossRef][Medline]
4) Heffner JE. Pleuropulmonary manifestations of actinomycosis and nocardiosis. Semin Respir Infect 1988;3:352-61.[Medline]
5) Poe RH, Vassallo CL, Plessinger VA, et al. Pulmonary blastomycosis versus carcinoma — a challenging differential. Am J Med Sci 1972;263:145-55.[CrossRef][Medline]
Traducido de:
“Malaise, weight loss, pleuritic chest pain and productive cough”: What is your call?
Michail S. Lionakis, MD ScD and Richard J. Hamill, MD
Section of Infectious Diseases, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Baylor College of Medicine, Houston, Tex.
CMAJ. 2008 May 6; 178(10): 1289–1291.
doi: 10.1503/cmaj.070094.
martes, 5 de febrero de 2019
Una mujer de 17 años con dolor torácico y hemoptisis.
Una mujer de 17 años con dolor torácico y hemoptisis.
Presentación del caso:
Dr. Mary Shannon Fracchia (Pediatría): Una muchacha de 17 años fue derivada a este hospital debido a dolor torácico y hemoptisis. Ella había estado bien excepto por asma leve hasta 4 meses antes de la internación, momento en que comenzó a presentar edema en miembros inferiores; se hicieron análisis en ese momento que mostraron proteinuria 3+, hematuria, e hiperlipemia.
Un mes más tarde se llevó a cabo una biopsia renal en otro hospital, y se realizó un diagnóstico de glomerulonefritis membranosa. En ese momento se realizaron tests de anticuerpos contra hepatitis B y hepatitis C, así como anti-ribonucleoproteínas, anti-topoisomerasa I, anti-Sm, anti-Ro (SS-A), anti-LA(SS-B), anti- DNA de doble cadena, y FAN que fueron todos negativos. Los niveles de complemento C3 y C4 eran normales.
Se la medicó con enalapril, atorvastatin, y restricción hídrica; después de varias semanas de tratamiento, la paciente discontinuó el atorvastatin debido a dolores musculares.
Después de la biopsia renal la paciente se quejó de dolor persistente en la región lumbar y en el abdomen. Una ultrasonografía renal demostró un pequeño hematoma perirrenal.
En los 2 meses posteriores se llevaron a cabo ecografías que mostraron disminución en el tamaño del hematoma, aunque la paciente se siguió quejando de dolor severo en región lumbar así como dolor abdominal, que persistió a pesar del tratamiento con oxicodona y acetaminofeno, llegando a interferir con sus actividades y con el sueño, haciendo que la paciente debiera permanecer mucho tiempo en cama. El edema en miembros inferiores era intermitente. Durante las 2 semanas antes de su internación , el dolor lumbar y abdominal disminuyó en intensidad, pero comenzó a tener doloren el tórax, irradiado a cuello y hombros, y que se exacerbaba con la tos y la inspiración profunda.
Seis días antes de la internación, consultó a una clínica de dolor, donde se le realizó diagnóstico de neuralgia intercostal prescribiéndosele gabapentin y tramadol. En los siguientes días el dolor empeoró, y se agregaron tos y hemoptisis, y además tuvo un episodio de disnea, que se alivió con el uso de albuterol inhalado.
El día antes de la internación, ella consultó en otro hospital debido a aumento del dolor torácico. En ese momento la temperatura era de 39ºC, la presión arterial de 115/69, y la frecuencia cardíaca de 156 por minuto. La saturación de oxígeno era de 98% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Al examen, su respiración era superficial debido a limitación por dolor. Los campos pulmonares se auscultaban claros, y el resto del examen físico era normal. Se le administraron 2 litros de solución salina normal en el departamento de emergencias, y posteriormente la paciente fue admitida a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Se la medicó con enalapril, atorvastatin, y restricción hídrica; después de varias semanas de tratamiento, la paciente discontinuó el atorvastatin debido a dolores musculares.
Después de la biopsia renal la paciente se quejó de dolor persistente en la región lumbar y en el abdomen. Una ultrasonografía renal demostró un pequeño hematoma perirrenal.
En los 2 meses posteriores se llevaron a cabo ecografías que mostraron disminución en el tamaño del hematoma, aunque la paciente se siguió quejando de dolor severo en región lumbar así como dolor abdominal, que persistió a pesar del tratamiento con oxicodona y acetaminofeno, llegando a interferir con sus actividades y con el sueño, haciendo que la paciente debiera permanecer mucho tiempo en cama. El edema en miembros inferiores era intermitente. Durante las 2 semanas antes de su internación , el dolor lumbar y abdominal disminuyó en intensidad, pero comenzó a tener doloren el tórax, irradiado a cuello y hombros, y que se exacerbaba con la tos y la inspiración profunda.
Seis días antes de la internación, consultó a una clínica de dolor, donde se le realizó diagnóstico de neuralgia intercostal prescribiéndosele gabapentin y tramadol. En los siguientes días el dolor empeoró, y se agregaron tos y hemoptisis, y además tuvo un episodio de disnea, que se alivió con el uso de albuterol inhalado.
El día antes de la internación, ella consultó en otro hospital debido a aumento del dolor torácico. En ese momento la temperatura era de 39ºC, la presión arterial de 115/69, y la frecuencia cardíaca de 156 por minuto. La saturación de oxígeno era de 98% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Al examen, su respiración era superficial debido a limitación por dolor. Los campos pulmonares se auscultaban claros, y el resto del examen físico era normal. Se le administraron 2 litros de solución salina normal en el departamento de emergencias, y posteriormente la paciente fue admitida a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Se inició tratamiento con enoxaparina. La saturación de oxígeno cayó a 92/93% por lo que se comenzó a administrar oxígeno por cánula nasal a un ritmo de 1 a 2 litros por minuto. Los resultados de los análisis de orina fueron positivos para proteínas (3+) y para sangre (2+), y tenían una densidad de 1041. La Rx de tórax reveló una densidad heterogénea en el ángulo costofrénico izquierdo, y el ECG mostró taquicardia sinusal. Se le administró sulfato de morfina para el dolor y se enviaron muestras de sangre para hemocultivos.
Al día siguiente, un ecocardiograma transtorácico mostró moderada dilatación ventricular derecha con una presión estimada de 60 mmHg en la arteria pulmonar; un aplanamiento y movimiento paradojal del septum fue observado, así como un pequeño derrame pericárdico. No se observaron trombos auriculares ni ventriculares. Después de un tratamiento preventivo con acetilcisteína y bicarbonato, una TAC espiralada y una angio-TAC de tórax fueron llevadas a cabo.
Al día siguiente, un ecocardiograma transtorácico mostró moderada dilatación ventricular derecha con una presión estimada de 60 mmHg en la arteria pulmonar; un aplanamiento y movimiento paradojal del septum fue observado, así como un pequeño derrame pericárdico. No se observaron trombos auriculares ni ventriculares. Después de un tratamiento preventivo con acetilcisteína y bicarbonato, una TAC espiralada y una angio-TAC de tórax fueron llevadas a cabo.
Había émbolos en ambas arterias pulmonares con múltiples infartos pulmonares y pequeño derrame pleural bilateral.
La ultrasonografía renal reveló un hematoma alrededor del riñón izquierdo; Los estudios con eco-Doppler no mostraron trombos en la vena cava inferior y los tests no invasivos de las piernas no demostraron trombosis venosa profunda. La enoxaparina fue discontinuada y se comenzó tratamiento con heparina sódica; la paciente fue transferida a este hospital donde fue admitida a la unidad de terapia intensiva.
La paciente tenía asma leve intermitente, que ocasionalmente requería uso de albuterol inhalado, sobre todo cuando presentaba episodios infecciosos de vías aéreas superiores, pero nunca había sido internada antes. Ella era una buena estudiante de la secundaria, y no fumaba ni tomaba alcohol, o drogas ilícitas. Su madre tenía esclerosis múltiple y asma, su padre tenía hipertensión y una prima segunda tenía LES. Un tío paterno recibía diálisis por causa que ella ni sus familiares conocían. Su madre tenía dos hermanos que tenían talasemia menor, y su hermana melliza estaba sana. La paciente tomaba anticonceptivos orales desde hacía 3 años, para tratamiento de irregularidades menstruales. Su medicación durante la internación en el otro hospital incluia: heparina, morfina, ranitidina, albuterol, y solución fisioglucosada.
En su internación en este hospital su temperatura era de 38,3ºC, el pulso de 148 por minuto, la TA de 138/72 mmHg, la frecuencia respiratoria de 34 por minuto, y la saturación de oxígeno de 92% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Se auscultaba un 2º ruido fuerte. La columna venosa yugular, medidas con la paciente reclinada a 30º era de 7 cm por encima del ángulo esternal. Se palpaba el latido de la pulmonar, y del ventrículo derecho, y se auscultaba un soplo sistólico rudo grado 2/6 en el borde esternal izquierdo. Había dolor en el hemiabdomen derecho, y edema 1+ en ambos miembros inferiores hasta las rodillas.
Un ECG reveló una onda S en derivación D1 y una ond Q y ondas T negativas en D3. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
La paciente tenía asma leve intermitente, que ocasionalmente requería uso de albuterol inhalado, sobre todo cuando presentaba episodios infecciosos de vías aéreas superiores, pero nunca había sido internada antes. Ella era una buena estudiante de la secundaria, y no fumaba ni tomaba alcohol, o drogas ilícitas. Su madre tenía esclerosis múltiple y asma, su padre tenía hipertensión y una prima segunda tenía LES. Un tío paterno recibía diálisis por causa que ella ni sus familiares conocían. Su madre tenía dos hermanos que tenían talasemia menor, y su hermana melliza estaba sana. La paciente tomaba anticonceptivos orales desde hacía 3 años, para tratamiento de irregularidades menstruales. Su medicación durante la internación en el otro hospital incluia: heparina, morfina, ranitidina, albuterol, y solución fisioglucosada.
En su internación en este hospital su temperatura era de 38,3ºC, el pulso de 148 por minuto, la TA de 138/72 mmHg, la frecuencia respiratoria de 34 por minuto, y la saturación de oxígeno de 92% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Se auscultaba un 2º ruido fuerte. La columna venosa yugular, medidas con la paciente reclinada a 30º era de 7 cm por encima del ángulo esternal. Se palpaba el latido de la pulmonar, y del ventrículo derecho, y se auscultaba un soplo sistólico rudo grado 2/6 en el borde esternal izquierdo. Había dolor en el hemiabdomen derecho, y edema 1+ en ambos miembros inferiores hasta las rodillas.
Un ECG reveló una onda S en derivación D1 y una ond Q y ondas T negativas en D3. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Se tomó una decisión de manejo
Manejo del embolismo pulmonar:
Dr. T. Bernard Kinane: Puedo ver los estudios radiológicos de la paciente?
Dr. Katherine Nimkin: La Rx de tórax obtenida en otro hospital revela una opacidad vaga en el ángulo costo-frénico izquierdo. El resto de los pulmones se ven claros. El tamaño cardíaco es normal y no se ve derrame pleural. Las imágenes de la angio-TAC de tórax llevada a cabo antes de que el paciente sea derivado a este hospital, muestra grandes trombos en las ramas derecha e izquierdas de la arteria pulmonar (Figura 1A y 1B), con extensión de
los trombos a las arterias pulmonares segmentarias bilateralmente (Figura 1C). La TAC con ventana pulmonar del mismo estudio muestra múltiples opacidades periféricas en forma de cuña en ambos pulmones y pequeños derrames pleurales bilaterales. Una reconstrucción coronal revella, otra vez, opacidades periféricas, consistentes con infartos pulmonares. (Figura 1D).
Dr. Katherine Nimkin: La Rx de tórax obtenida en otro hospital revela una opacidad vaga en el ángulo costo-frénico izquierdo. El resto de los pulmones se ven claros. El tamaño cardíaco es normal y no se ve derrame pleural. Las imágenes de la angio-TAC de tórax llevada a cabo antes de que el paciente sea derivado a este hospital, muestra grandes trombos en las ramas derecha e izquierdas de la arteria pulmonar (Figura 1A y 1B), con extensión de
los trombos a las arterias pulmonares segmentarias bilateralmente (Figura 1C). La TAC con ventana pulmonar del mismo estudio muestra múltiples opacidades periféricas en forma de cuña en ambos pulmones y pequeños derrames pleurales bilaterales. Una reconstrucción coronal revella, otra vez, opacidades periféricas, consistentes con infartos pulmonares. (Figura 1D).
Dr. Kinane: La primer pregunta que necesitamos contestarnos en el manejo inmediato de la enfermedad de esta joven paciente con grandes embolias pulmonares, es si debe recibir terapia trombolítica, o un filtro en la vena cava inferior, además del tratamiento con anticoagulación standard. Un segundo punto, es la presencia de síndrome nefrótico, y si este, puede afectar nuestras decisiones terapéuticas. Finalmente, como debe ser manejada su enfermedad renal?
Yo discutiré el uso de trombolisis; El Dr Grabowski discutirá la trombolisis y el tratamiento de anticoagulación, y el Dr Sharma discutirá el manejo de la enfremedad renal.
Yo discutiré el uso de trombolisis; El Dr Grabowski discutirá la trombolisis y el tratamiento de anticoagulación, y el Dr Sharma discutirá el manejo de la enfremedad renal.
El embolismo pulmonar es raro en niños menores de 15 años de edad, (1,2) con una incidencia anual estimada de 0,2 casos por 100.000 niños, comparada con alrededor de 700 casos por 100.000 pacientes de 85 años de edad o mayores. (2,3) Por lo tanto, los datos para el manejo de niños son limitados. Un número de pequeños estudios concluyen que el riesgo de muerte en niños y adultos jóvenes puede ser tan alto como 18%, pero no es tan alto como en los pacientes mayores. (3,4,5)
Terapia trombolítica para el embolismo pulmonar:
La heparina es el tratamiento standard para grandes embolismos pulmonares. La pregunta más importante, es, si la terapia trombolítica agrega beneficios para el paciente. Esta paciente tenía una presión elevada en la arteria pulmonar, que sugirió que había tenido una gran embolia. La disfunción ventricular derecha es el evento crítico en determinar el pronóstico la evolución en casos como este. (4) La tasa de mortalidad es menos de 1% cuando no hay deterioro de la función ventricular derecha, pero puede ser tan alta como 24% en pacientes con disfunción ventricular derecha. (5,6,7) Si esta condición se acompaña de hipotensión arterial sistémica, hay una tasa de mortalidad asociada de 15%, comparada con una tasa de mortalidad de 8% cuando la hipotensión está ausente. (4)
Esta paciente tuvo una disfunción ventricular derecha sustancial, como está demostrado por la elevación de la presión venosa yugular, latido ventricular derecho, niveles muy elevados de péptido natriurético cerebral, y los hallazgos ecocardiográficos de moderada dilatación ventricular derecha, hipertensión pulmonar (60 mmHg), y aplanamiento con movimiento paradojal del septum. Sin embargo, ella no tenía hipotensión arterial, por lo que yo creo que en el momento de presentación, el riesgo estimado de muerte era de 8%.
Puede, la evolución del cuadro de esta paciente ser afectado por el uso de trombolíticos? La mayoría de los estudios indican que los trombolíticos no afectan el riesgo de muerte, (8) pero pueden mejorar la función ventricular derecha en los primeros 3 días de tratamiento. (9) Este beneficio necesita ser cuidadosamente contrapesado contra un 3% de riesgo de hemorragia clínicamente significativa. Aunque tales riesgos son principalmente vistos en pacientes mayores, hay un número de reportes de hemorragias serias en niños.(4) Así, yo concluí en que los beneficios de una terapia trombolítica podría ser marginal, considerando el pequeño riesgo de hemorragia severa.
En suma, sugeriría una terapia de soporte, usando anticoagulación con heparina, en lugar de terapia trombolítica para esta paciente.
Puede, la evolución del cuadro de esta paciente ser afectado por el uso de trombolíticos? La mayoría de los estudios indican que los trombolíticos no afectan el riesgo de muerte, (8) pero pueden mejorar la función ventricular derecha en los primeros 3 días de tratamiento. (9) Este beneficio necesita ser cuidadosamente contrapesado contra un 3% de riesgo de hemorragia clínicamente significativa. Aunque tales riesgos son principalmente vistos en pacientes mayores, hay un número de reportes de hemorragias serias en niños.(4) Así, yo concluí en que los beneficios de una terapia trombolítica podría ser marginal, considerando el pequeño riesgo de hemorragia severa.
En suma, sugeriría una terapia de soporte, usando anticoagulación con heparina, en lugar de terapia trombolítica para esta paciente.
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Harris, podría darnos su impresión de cuando la paciente entró a la unidad de cuidados intensivos, y como se manejó la situación inicialmente?
Dr. Scott Harris (Terapista): Dado que ni el riesgo de muerte ni la resolución del coágulo se ven afectados poe la trombolisis, yo sólo uso trombolíticos cuando el paciente está en shock. Al momento de ser admitida a la unidad de cuidados intensivos, esta paciente tenía la presión arterial normal, pero tenía taquicardia, con evidencias de sobrecarga de presión del corazón derecho en el ecocardiograma, y también demostrado por un elevado nivel sérico del fragmento N-terminal del péptido natriurético tipo B. Además, el nivel de troponina estaba elevado, y la posibilidad de un coágulo en la vena cava inferior era elevado, de acuerdo a los hallazgos del ecocardiograma. Dado que la administración de más sustancia de contraste podría haber resultado en un fallo renal, nuestras opciones para un diagnóstico rápido de la presencia de un trombo en la vena cava inferior estaban limitados. Yo estaba preocupado por la posibilidad de una nueva embolia pulmonar agregada, que, dado la sobrecarga de presión del corazón derecho pudiera ser fatal. Yo consideré los beneficios de la rápida disolución de los trombos usando trombolíticos y lo contrapesé contra el riesgo de sangrado. De haber estado seguro de que no había más coágulos en la vena cava inferior, yo hubiera optado por anticoagulación sola.
Cinco horas después de la internación, la administración de heparina intravenosa fue discontinuada y se llevó a cabo trombolisis con 100 mg de activador tisular del plasminógeno (tPA) en el curso de 2 horas. Afortunadamente, la paciente no tuvo complicaciones hemorrágicas. La anticoagulación con heparina no fraccionada a un ritmo de 1100 U por hora fue recomenzada. En las siguientes 24 horas, la frecuencia cardíaca permaneció entre 135 y 150 latidos por minuto, la presión arterial sistólica era de 130 a 150 mm Hg, y requerió 3 litros de oxígeno administrados por cánula nasal para mantener una saturación de oxígeno de entre 97% y 100%.
Cinco horas después de la internación, la administración de heparina intravenosa fue discontinuada y se llevó a cabo trombolisis con 100 mg de activador tisular del plasminógeno (tPA) en el curso de 2 horas. Afortunadamente, la paciente no tuvo complicaciones hemorrágicas. La anticoagulación con heparina no fraccionada a un ritmo de 1100 U por hora fue recomenzada. En las siguientes 24 horas, la frecuencia cardíaca permaneció entre 135 y 150 latidos por minuto, la presión arterial sistólica era de 130 a 150 mm Hg, y requerió 3 litros de oxígeno administrados por cánula nasal para mantener una saturación de oxígeno de entre 97% y 100%.
Dr. Kinane: Puedo ver el seguimiento ecocardiográfico, y los estudios radiológicos?
Dr. Mary Etta King: Seis horas y media después de la trombolisis, se obtuvo un nuevo ecocardiograma. Los hallazgos son similares a los reportados por el ecocardiograma realizado antes en otra institución. Una vista de un eje largo paraesternal del corazón izquierdo muestra engrosamiento de la pared libre ventricular izquierda y un pequeño derrame pericárdico posterior. Un corte del ventrículo derecho muestra el septum interventricular completamente aplanado en sístole indicando sobrecarga de presión del ventrículo derecho (
Figura 2A). Una visión apical en cuatro cámaras (12) muestra el clásico hallazgo de sobrecarga de presión del corazón derecho (signo de McConnell) que ha sido descripto en pacientes con embolia pulmonar aguda, y que consiste en una contractilidad diferente en distintos sectores, expresada por una pobre contractilidad de la base y la parte media del ventrículo derecho contrastando con una movilidad normal del apex ventricular derecho.
Las imágenes subcostales revelan pobre contractilidad del ventrículo derecho con un engrosamiento de la pared libre del ventrículo derecho, sugiriendo que la sobrecarga aguda de presión del corazón derecho puede haberse injertado en un proceso más subagudo o crónico que condujo a hipertrofia ventricular derecha.
Figura 2A). Una visión apical en cuatro cámaras (12) muestra el clásico hallazgo de sobrecarga de presión del corazón derecho (signo de McConnell) que ha sido descripto en pacientes con embolia pulmonar aguda, y que consiste en una contractilidad diferente en distintos sectores, expresada por una pobre contractilidad de la base y la parte media del ventrículo derecho contrastando con una movilidad normal del apex ventricular derecho.Las imágenes subcostales revelan pobre contractilidad del ventrículo derecho con un engrosamiento de la pared libre del ventrículo derecho, sugiriendo que la sobrecarga aguda de presión del corazón derecho puede haberse injertado en un proceso más subagudo o crónico que condujo a hipertrofia ventricular derecha.
Dr. Nimkin: La TAC de tórax y abdomen con la administración de contraste oral e intravenoso fue llevada a cabo el segundo día de internación. No se vieron trombos en pelvis ni en miembros inferiores. Se obtuvieron nefrogramas estriados bilateralmente, hallazgo asociado a trombosis de las venas renales; se vieron trombos intraluminales en ambas venas renales. Las imágenes del corazón, en el mismo estudio demostraron una relación de más de 1.0 cuando se comparó el diámetro del ventrículo derecho con el del ventrículo izquierdo, un hallazgo asociado con una disfunción ventricular derecha significativa en el contexto de tromboembolismo pulmonar. (13) El seguimiento con Rx de tórax llevado a cabo 2 días más tarde mostró progresión de las opacidades bibasales y derrame pleural moderado bilateral.
Las imágenes de venografía por RMN obtenidas en el 4º día de hospital y las vistas axiales de una angiografía bidimensional llevada a cabo sin material de contraste mostraron la permeabilidad de las venas pélvicas y de la porción inferior de la vena cava; la pobre visualización de la vena renal izquierd
a es probablemente debida a trombo. (Figura 3)
Las imágenes de venografía por RMN obtenidas en el 4º día de hospital y las vistas axiales de una angiografía bidimensional llevada a cabo sin material de contraste mostraron la permeabilidad de las venas pélvicas y de la porción inferior de la vena cava; la pobre visualización de la vena renal izquierd
a es probablemente debida a trombo. (Figura 3)
Dr. Kinane: Nosotros no consideramos la colocación de un filtro en la vena cava inferior en esta paciente ya que no había evidencias de coágulos en la vena cava inferior.
Trombolisis y anticoagulación en el embolismo pulmonar
Dr. Eric F. Grabowski: El approach para trombolisis para el embolismo pulmonar masivo es una alta dosis de activador tisular del plasminógeno (tPA) 100 mg administrados en el término de 2 horas. (8,9,10,11)
Aunque yo sostuve el uso de en tPA este caso, el uso de altas dosis de este agente se asocia a un riesgo mayor de 1 a 3% de hemorragia intracraneal. Hay pocos reportes de uso efectivo de bajas dosis de tPA en pacientes pediátricos con trombosis venosa profunda (0,03 mg/kg de peso por hora durante 2 o 3 días), junto con bajas dosis de heparina no fraccionada, (14,15,16,17,18,19,20) sin eventos hemorrágicos mayores. (19) Uno se asombra si, en el contexto de un ensayo clínico, este approach a bajas dosis pueda ser efectivo, a la vez que seguro en niños con embolismo pulmonar que tienen disfunción ventricular derecha pero que no están en shock. Esos datos no deben ser considerados como directivas clínicas; sin embargo, nosotros esperamos ensayos en gran escala que puedan clarificar el potencial clínico de este approach.
Trombolisis y anticoagulación en el embolismo pulmonar
Dr. Eric F. Grabowski: El approach para trombolisis para el embolismo pulmonar masivo es una alta dosis de activador tisular del plasminógeno (tPA) 100 mg administrados en el término de 2 horas. (8,9,10,11)
Aunque yo sostuve el uso de en tPA este caso, el uso de altas dosis de este agente se asocia a un riesgo mayor de 1 a 3% de hemorragia intracraneal. Hay pocos reportes de uso efectivo de bajas dosis de tPA en pacientes pediátricos con trombosis venosa profunda (0,03 mg/kg de peso por hora durante 2 o 3 días), junto con bajas dosis de heparina no fraccionada, (14,15,16,17,18,19,20) sin eventos hemorrágicos mayores. (19) Uno se asombra si, en el contexto de un ensayo clínico, este approach a bajas dosis pueda ser efectivo, a la vez que seguro en niños con embolismo pulmonar que tienen disfunción ventricular derecha pero que no están en shock. Esos datos no deben ser considerados como directivas clínicas; sin embargo, nosotros esperamos ensayos en gran escala que puedan clarificar el potencial clínico de este approach.
Factores de riesgo para embolismo pulmonar.
En esta paciente, fue importante buscar factores de riesgo congénitos y adquiridos para embolismo pulmonar para determinar el riesgo de recurrencia y la necesaria duración de la terapia con anticoagulación, e identificar y tratar las condiciones potencialmente reversibles. La paciente tiene un síndrome nefrótico, que induce un estado hipercoagulable. (21) En el síndrome nefrótico, los eventos tromboembólicos son menos frecuentes en niños que en adultos, habiendo ocurrido en 5% de los niños y en 44% de los adultos en un estudio. (21) Los mecanismos de la hipercoagulabilidad en el síndrome nefrótico (21) incluyen bajos niveles de proteína S, debido a clearence disminuído de proteína unida a C4, que se une a la proteína S, y a un clearence renal aumentado de la protína S libre; aumento de los niveles de factores V, VII, VIII, factor de von Willebrand, y fibrinógeno; una lipoproteina Lp(a) aumentada. Un aumento de la producción de lipoproteína Lp(a) por el hígado es acompañada por la pérdida de otras proteínas producidas por el hígado.
Nuestra paciente tenía niveles elevados de lipoproteína Lp(a) (Tabla 1). Los pacientes con síndrome nefrótico tienen los niveles más altos descriptos de Lp(a) (22) y esos niveles elevados le confieren un riesgo de tromboembolismo venoso que es tres veces mayor que el normal. (23)La lipoproteína Lp(a) compite con el plasminógeno por los sitios de unión endotelial de este, se une e inhibe la vía del inhibidor del factor tisular, y transporta colesterol a la pared de los vasos. Los niveles promedio son mayores en negros que en blancos, este es un punto relevante ya que nuestra paciente es negra.
Esta paciente tiene otros factores de riesgo para embolismo pulmonar, incluyendo edema en miembros inferiores debidos a hipoalbuminemia asociada a síndrome nefrótico, inmovilidad prolongada debido al dolor lumbar y abdominal que presentó, lo cual puede resultar en estasis venosa secundaria, a lo que se agrega el uso de anticonceptivos. Otros factores de riesgo (Tabla 1) incluyendo niveles levemente bajos de antitrombina III (AT-III), probablemente debido a la administración de heparina, y al aumento del clearence renal de la antitrombina III,y a un elevado nivel de IgM anticardiolipina, que volvió a lo normal días después del primer testeo. Un test para anticoagulante lúpico fue negativo. Los resultados de los tests funcionales para proteína C y S fueron normales, y un test para resistencia a la proteína C activada fue negativo, indicando que la mutación del factor V de Leyden no era la causa del cuadro clínico de esta paciente. La historia familiar era negativa para stroke, infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar en menores de 55 años, ni tampoco tenía parientes en primer grado que hubiesen presentado abortos espontáneos.
Esta paciente tiene otros factores de riesgo para embolismo pulmonar, incluyendo edema en miembros inferiores debidos a hipoalbuminemia asociada a síndrome nefrótico, inmovilidad prolongada debido al dolor lumbar y abdominal que presentó, lo cual puede resultar en estasis venosa secundaria, a lo que se agrega el uso de anticonceptivos. Otros factores de riesgo (Tabla 1) incluyendo niveles levemente bajos de antitrombina III (AT-III), probablemente debido a la administración de heparina, y al aumento del clearence renal de la antitrombina III,y a un elevado nivel de IgM anticardiolipina, que volvió a lo normal días después del primer testeo. Un test para anticoagulante lúpico fue negativo. Los resultados de los tests funcionales para proteína C y S fueron normales, y un test para resistencia a la proteína C activada fue negativo, indicando que la mutación del factor V de Leyden no era la causa del cuadro clínico de esta paciente. La historia familiar era negativa para stroke, infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar en menores de 55 años, ni tampoco tenía parientes en primer grado que hubiesen presentado abortos espontáneos.
Anticoagulación en el síndrome nefrótico
La hipoalbuminemia en esta paciente tiene la potencialidad de hacer que la ventana terapéutica de la heparina no-fraccionada sea inexistente, ya que la heparina se une normalmente en 80% a 90% a las proteínas. Por lo tanto, en este caso, yo consideraría usar argatroban, un inhibidor directo de la trombina, el cual se une solo 55% a las proteínas pasmáticas y tiene un metabolismo hepático en vez de renal. Después de 48 hs de la infusión de heparina, se consiguió un tiempo parcial de tromboplastina de 60 a 84 segundos. El tratamiento de la paciente fue cambiado a warfarina con un RIN de 2 a 3.
La siguiente pregunta es, por cuanto tiempo debemos continuar con tratamiento anticoagulante en esta paciente? Esta decisión está influida por la presencia y el tipo de los factores de riesgo. El riesgo de tromboembolismo recurrente después de un embolismo pulmonar resultante de un evento precipitante, tal como el uso de anticonceptivos y síndrome nefrótico (como en este caso), es menor que el de un paciente sin riesgo aparente o con un factor de riesgo fijo, tal como un estado hipercoagulable congénito. (24,25) Aunque carecemos de datos de tratamiento en adolescentes, yo recomendé continuar con warfarina a un RIN de 2 a 3 por 1 año desde el diagnóstico de embolismo pulmonar, y después 6 a 12 meses con un RIN de 1,5 a 2, con un plan de suspender la anticoagulación si los niveles de lipoproteína Lp(a) puede ser corregido y el síndrome nefrótico controlado.
La siguiente pregunta es, por cuanto tiempo debemos continuar con tratamiento anticoagulante en esta paciente? Esta decisión está influida por la presencia y el tipo de los factores de riesgo. El riesgo de tromboembolismo recurrente después de un embolismo pulmonar resultante de un evento precipitante, tal como el uso de anticonceptivos y síndrome nefrótico (como en este caso), es menor que el de un paciente sin riesgo aparente o con un factor de riesgo fijo, tal como un estado hipercoagulable congénito. (24,25) Aunque carecemos de datos de tratamiento en adolescentes, yo recomendé continuar con warfarina a un RIN de 2 a 3 por 1 año desde el diagnóstico de embolismo pulmonar, y después 6 a 12 meses con un RIN de 1,5 a 2, con un plan de suspender la anticoagulación si los niveles de lipoproteína Lp(a) puede ser corregido y el síndrome nefrótico controlado.
Dr. Charles A. Hales (Neumonología): Yo sospecho que la trombolisis en esta paciente estaba justificada, no tanto como una medida para salvar su vida, sino mas bien como tratamiento a largo plazo de su hipertensión pulmonar tromboembólica. La terapia con bajas dosis de activador tisular del plasminógeno debe solo ser usado en el contexto de un ensayo clínico.
Dr. Nancy Lee Harris: Dr. Fracchia, puede usted decirnos como fue el curso de la internación de esta paciente?
Dr. Fracchia: La taquicardia de 120 a 150 latidos por minuto persistieron por 4 días después de la trombolisis. Se comenzó tratamiento con warfarina. El 5º día después de la trombolisis, la taquicardia se resolvió, y la saturación de oxígeno era de 99% mientras la paciente respiraba aire ambiente. La heparina fue discontinuada y fue dada de alta el 9º día, tomando warfarina (6 mg/día), prednisona (30 mg/día), enalapril (10 mg dos veces por día), furosemida (20 mg/día), sulfato ferroso (325 mg/día), y ranitidina (150 mg/día)
Dr. Nancy Lee Harris: Después del alta, como parte de la evaluación por el departamento de nefrología de este hospital, se llevó a cabo una revisión de la biopsia renal en este hospital.
Diagnóstico clínico:
Diagnóstico clínico:
Embolismo pulmonar en el contexto de síndrome nefrótico.
Discusión patológica:
Dr. Lynn D. Cornell: Una muestra de la biopsia renal obtenida en otro hospital fue revisada en este hospital, 6 días después del alta de la paciente. La misma contenía 8 glomérulos, ninguno de los cuales estaba globalmente esclerótico. Había pocas áreas de hipercelularidad mesangial (Figura 4A). Las membranas basales glomerulares parecían tener un espesor normal, excepto por ocasionales asas capilares que mostraban leve engrosamiento. Se vieron depósitos en las membranas basales glomerulares y en el mesangio con una tinción con tricrómico. No había semilunas, hipercelularidad endocapilar, restos cariorrécticos, o depósitos en asa de alambre en los glomérulos. No había evidencias de trombosis, vasculitis, inflamación intersticial, o fibrosis. Las células epiteliales tubulares contenían gotas de reabsorción, indicativas de proteinuria. La microscopía con inmunofluorescencia (Figura 4B) reveló depósitos brillantes en la membrana basal glomerular y en el mesangio, de IgG, y C3, y tenues depósitos de IgM e IgA. La tinción para C1q fue ne
gativa. La microscopía electrónica mostró (Figuras 4C y 4D) , numerosos depósitos subepiteliales electrón-densos, acompañados por fusión de los pies de los podocitos con hipertrofia vellosa de los podocitos. Además, había ocasionales depósitos subendoteliales, algunos de apariencia linear, a lo largo de las membranas basales, y muchos depósitos electrón-densos. Estos hallazgos son diagnósticos de glomerulonefritis membranosa.
gativa. La microscopía electrónica mostró (Figuras 4C y 4D) , numerosos depósitos subepiteliales electrón-densos, acompañados por fusión de los pies de los podocitos con hipertrofia vellosa de los podocitos. Además, había ocasionales depósitos subendoteliales, algunos de apariencia linear, a lo largo de las membranas basales, y muchos depósitos electrón-densos. Estos hallazgos son diagnósticos de glomerulonefritis membranosa.La glomerulonefritis membranosa es un diagnóstico patológico caracterizado por depósitos inmunes subepiteliales en la membrana basal glomerular. Esta puede ser una enfermedad primaria (idiopática), o puede ser secundaria a un número de condiciones: drogas, cáncer, infección, o enfermedades autoinmunes, más comunmente lupus eritematoso sistémico, en el que se clasifica como nefropatía lúpica clase V. Hay varios hallazgos en este caso, que sugieren que esta glomerulonefritis membranosa es secundaria a lupus eritematoso sistémico, incluyendo los depósitos mesangiales, los depósitos subendoteliales y los depósitos de IgA revelados por la inmunofluorescencia. (Tabl
a 2) Además, aunque los tests para FAN fueron negativos en la presentación inicial de la enfermedad renal, ella tuvo un resultado de FAN positivos en su internación. Aunque no todos los hallazgos de glomerulonefritis lúpica estaban presentes en esta biopsia, la mayoría de los casos no muestran todos los hallazgos.
La enfermedad renal de cualquier clase de nefritis lúpica puede preceder al diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, en algunos meses o aún años. En particular, en pacientes con clase V (membranosa) de nefropatía lúpica, es probable que la enfermedad se presente con afectación exclusivamente renal. (15)
En resumen, la biopsia de esta paciente reveló hallazgos de glomerulonefritis membranosa secundaria. Si es secundaria a lupus, solo el tiempo lo dirá.
Manejo de la glomerulonefritis membranosa
Dr. Amita Sharma: En esta paciente, la distinción entre una glomerulonefritis membranosa idiopática y una secundaria es difícil de realizar. La glomerulonefritis membranosa lúpica se caracteriza predominantemente por síndrome nefrótico, como se vió en este caso, así como hipertensión variable; la hipocomplementemia, el fallo renal, y los anticuerpos anti DNA de doble cadena pueden estar ausentes, como lo estaban en esta paciente. Como los criterios necesarios para el diagnóstico definitivo de lupus no estuvieron presentes durante la internación, debimos considerar a la enfermedad como idiopática.
La glomerulonefritis membranosa idiopática es una causa infrecuente de síndrome nefrótico en niños, y el curso, y el tratamiento más apropiado, no está definido. (16) Ya que un tercio de los niños con esta enfermedad pueden tener remisiones espontáneas, (28) los beneficios de una terapia temprana deben ser contrapesados con los efectos colaterales del tratamiento en una paciente joven. El objetivo de la terapia es disminuir el tiempo de la fase nefrótica, disminuyendo así el riesgo de enfermedad tromboembólica, y de enfermedad vascular aterosclerótica prematura, y finalmente preservar lo mejor posible la función renal. (29) Nosotros utilizamos la cuantificación de la proteinuria, la función renal en la presentación, y los cambios que van ocurriendo en estas variables en los 6 meses iniciales para evaluar el éxito del tratamiento. (30)
El tratamiento de primera línea está dirigido a mejorar la proteinuria y tratar la hiperlipidemia, la hipertensión, y otros problemas asociados. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de angiotensina, protegen al riñón, posiblemente por reducir la proteinuria y prevenir la cicatrización intersticial por el tráfico tubular de proteínas, (31) y los agentes reductores de lípidos, tal como las estatinas reducen el riesgo de complicaciones trombóticas y enfermedad vascular aterosclerótica. Esta paciente fue incapaz de tolerar las estatina, y a pesar del tratamiento con enalapril, y un inhibidor del receptor de angiotensina, la excreción de proteínas urinarias continuó siendo de 10 gr/día y hubo complicaciones tromboembólicas.
La glomerulonefritis membranosa idiopática es una causa infrecuente de síndrome nefrótico en niños, y el curso, y el tratamiento más apropiado, no está definido. (16) Ya que un tercio de los niños con esta enfermedad pueden tener remisiones espontáneas, (28) los beneficios de una terapia temprana deben ser contrapesados con los efectos colaterales del tratamiento en una paciente joven. El objetivo de la terapia es disminuir el tiempo de la fase nefrótica, disminuyendo así el riesgo de enfermedad tromboembólica, y de enfermedad vascular aterosclerótica prematura, y finalmente preservar lo mejor posible la función renal. (29) Nosotros utilizamos la cuantificación de la proteinuria, la función renal en la presentación, y los cambios que van ocurriendo en estas variables en los 6 meses iniciales para evaluar el éxito del tratamiento. (30)
El tratamiento de primera línea está dirigido a mejorar la proteinuria y tratar la hiperlipidemia, la hipertensión, y otros problemas asociados. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de angiotensina, protegen al riñón, posiblemente por reducir la proteinuria y prevenir la cicatrización intersticial por el tráfico tubular de proteínas, (31) y los agentes reductores de lípidos, tal como las estatinas reducen el riesgo de complicaciones trombóticas y enfermedad vascular aterosclerótica. Esta paciente fue incapaz de tolerar las estatina, y a pesar del tratamiento con enalapril, y un inhibidor del receptor de angiotensina, la excreción de proteínas urinarias continuó siendo de 10 gr/día y hubo complicaciones tromboembólicas.
Si la proteinuria persiste a pesar del tratamiento mencionado, o agrega insuficiencia renal, o ambas cosas, como pasó en este caso se agregan inmunosupresores. (32,33,34) La monoterapia standard con corticosteroides es a menudo inefectiva. (35) En este hospital iniciamos tratamiento con corticosteroides y después del alta agregamos losartan, un bloqueador del receptor de angiotensina; sin embargo, el nivel de proteínas urinarias continuó siendo de 8 gr/día . El micofenolato mofetil ha sido usado tanto en glomerulonefritis membranosa idiopática y en la secundaria a lupus, (32,35) y fue agregado a la medicación de la paciente 3 meses después del alta.
El nivel de albúmina sérica volvió a lo normal y la excreción de proteínas urinarias disminuyó a menos de 1 gr/día a los 6 meses del alta. Ocho meses después del alta, desarrolló condilomas acuminados genitales, y allí nos enteramos de que varios años antes se había hecho diagnóstico de infección por paiplomavirus humano. La dosis de micofenolato mofetil fue reducido con lo que los condilomas se resolvieron, y la función renal permaneció normal. La dosis de micofenolato se siguió bajando hasta suspenderla aproximadamente 15 meses después del alta; la prednisona fue suspendida aproximadamente 20 meses después del alta.
El nivel de complemento continúa siendo normal; ella continúa con un FAN positivo en títulos de 1/160 con un patrón moteado, y un test negativo para anti DNA de doble cadena; no hay evidencias clínicas de lupus eritematoso sistémico, y la excreción urinaria de proteínas es de 0,2 g/día.
Dr. Nancy Lee Harris: Cuando cree que ocurrió el embolismo pulmonar, y, debe esta condición haber influenciado la decisión de someterla a trombolisis?
Dr. Kinane: Yo sospecho que ella había tenido una embolia pulmonar durante 6 semanas.
Si la paciente hubiese seguido presentando eventos embólicos a pesar de la anticoagulación, nosotros hubiésemos considerado la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Yo vi a esta paciente por última vez, 18 meses después del alta, ella estaba bien y físicamente activa, y en buen estado atlético. Los tests de función pulmonar estaban normales.
Dr. Nancy Lee Harris:Como continuó la paciente con los anticoagulantes?
Dr. Grabowski: Nosotros discontinuamos la warfarina después de 14 meses, ya que el síndrome nefrótico estaba bien controlado, su Lp(a) normalizada (23) y no había tromboembolismo recurrente.
Diagnóstico anatómico:
Glomerulonefritis membranosa con síndrome nefrótico y embolia pulmonar.
Traducción de
A 17-Year-Old Girl with Chest Pain and Hemoptysis
Case records of the Massachusetts General Hospital
Febrero 28/2008
Fuente
From the Departments of Pediatrics (T.B.K., E.F.G., A.S., M.E.K.), Radiology (K.N.), and Pathology (L.D.C.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Pediatrics (T.B.K., E.F.G., A.S., M.E.K.), Radiology (K.N.), and Pathology (L.D.C.), Harvard Medical School.
A 17-Year-Old Girl with Chest Pain and Hemoptysis
Case records of the Massachusetts General Hospital
Febrero 28/2008
Fuente
From the Departments of Pediatrics (T.B.K., E.F.G., A.S., M.E.K.), Radiology (K.N.), and Pathology (L.D.C.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Pediatrics (T.B.K., E.F.G., A.S., M.E.K.), Radiology (K.N.), and Pathology (L.D.C.), Harvard Medical School.
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